1_20新冠个案调查报告(模板)
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**市**县疾控中心
关于一例新冠肺炎确诊病例/疑似病例/无症状感染者***的调查初步/阶段/结案报告
2020年*月**日14：12，**医院网络直报（或某密接集中隔离点报告/高危人群主动筛查等）报告发现一例新冠肺炎确诊病例王某，***疾控中心工作人员通过电话/到某医院/到某隔离点/到病家的方式对病例进行流行病学调查和密接排查等处置工作。现将调查情况报告如下：
一、病例基本情况
***，男/女，?岁，身份证号：***(护照号)，职业**，工作单位及地址：****，户籍地址：***(境外居住地址)，家庭现住址：***，联系电话：***(儿童监护人电话)。家庭居住环境（？室？厅？卫**3。卸懒⑽郎洌肓硗?户共用厨房，3户人家互不认识，平时极少接触），是否有公用电梯。病例家中共3口人共同生活。患者/感染者自述有高血压病史，否认其他疾病史。
病例同住人员信息一览表
姓名
与病例关系
年龄(岁)
身份证号码
电话
职业
(工作单位)
备注
二、发病就诊和临床检查
[按日期逐日填写，并在进展报告中逐步补充。注明患者自述/某某家属述，是否结合医院病历/检验单]
患者自述：**月**日16:00自觉发热，自测体温38℃，咽干、头痛，自行服用布洛芬无效，晚上10点拨打120，10:20由救护车[如不是救护车需描述出行方式、人数、空间、通风、座位、防护情况、交流等]送往***人民医院发热门诊就诊。
**医院病历/患者的检查单据显示：查体：体温37.7℃，咽部充血。血常规：WBC 5.0×109/L，LY 0.7×109/L。肺CT：左肺下叶胸膜旁多发磨玻璃密度影。
采集咽拭子后，在发热门诊隔离留观（单人单间留观，无陪同人员）。6月16日10:30左右，患者被告知咽拭子新冠病毒核酸检测阳性，经医院专家组会诊，诊断为新冠肺炎确诊病例（普通型），12:30左右被120负压救护车转运至***医院。
***医院入院查体：体温36.7℃，查血常规：WBC 7.3×109/L，LY 1.72×109/L,NE% 69.44%,LY% 23.6%。甲型/乙型流感病毒抗原阴性，新冠病毒抗体IgM、IgG均阴性。***医院以新冠肺炎(普通型)收住应急四病区15床。
主要临床特征记录表
日期
最高体温(℃)
呼吸道症状
CT检查
备注
三、采样及检测情况
[按照时间记录从首次采样到出院后观察期满的每一次采样和检测的情况，包括采样时间，采样单位，样本类型：咽拭子，鼻咽拭子，痰液等，检测单位，检测内容和方法：核酸，抗体，基因型，检出结果的时间和内容。]
**月**日**医院采咽拭子，送市疾控进行新冠病毒核酸检测，**月**日检出结果阳性；**月**日**医院采集血标本，同日胶体金法检测新冠病毒抗体IgM阳性，IgG阴性。
新冠病例标本采集及检测情况
采样日期
标本类型
采样单位
检测单位
检测方法
检测日期
检测结果
备注
特殊病例还可列出核酸检测2个靶标(ORF1ab 、N )的Ct值；
抗体检测方法在备注中注明 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □接触者
接触频率：①经常②一般③偶尔。仅接触过1次的记录接触持续时间。 口罩佩戴情况：是-打“√”，否或明确不规范-打“×”，不详则留空。
接触方式(可多选，按接触频率多少排序)：①共同居住生活 ②医疗护理 ③聚餐 ④日常交谈 ⑤同乘交通工具 ⑥仅共处同一密闭空间，无直接接触与交流 ⑦其他（表中注明）
填表单位： 调查人： 调查日期： 年 月 日
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