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1_10混1核酸检测登记表(1)
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陕州区 核酸筛查信息统计表
采样管编号
人员序号
姓名
性别
年龄
职业
采样日期
身份证号码
联系方式
现住址
检测过核酸（是/否）
是否为重点人群（是/否）
1
是/否
是/否
2
是/否
是/否
3
是/否
是/否
4
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采样单位： 送检单位（盖章）：_________________________________
送检人： ________ __________ 送检日期：__ _____年___ ___月__ 日
接收单位：______________________________接 收 人：__________________________
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