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学校学生动态健康登记表
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XX实验学校学生动态健康登记表
班级： 姓名:
（填写说明：本表记录学生由开学前14天及报到当天的健康状况，下列情况如有在(打√，无打×）
日期
当日症状
接触情况
疫苗接种情况
发热
咳嗽
乏力
腹泻
与感染者
密切接触
与中高风险地区人员密切接触
已接种
未接种
不满12周某某
8月16日
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8月17日
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8月18日
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8月19日
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8月20日
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XX实验学校学生行程报告单
班级： 姓名:
1.本人近14天旅行史某某：
□境外 □省外 □无上述情况
2.本人家属（含共同生活的亲属）近14天旅行史某某：
□境外 □省外 □无上述情况
3.本人近14天接触史某某：
□境外 □省外 □无上述情况
4.本人家属（含共同生活的亲属）近14天接触史某某：
□境外 □省外 □无上述情况
本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任和经济责任。
承诺人签字： 身份证号：
监护人签字： 身份证号：
填写日期：
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