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个人健康信息承诺书

姓名



身份证号





手机号码



参训学科





本人健康码

绿码□ 黄某某□ 红码□

本人行程卡

绿卡□ 黄某某□ 红卡□



行程卡显示本人14天内到达或途经：



1．本人及共同生活的亲人是否被诊断肺炎确诊病例或疑似病例；（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点和治疗情况。没有，则填“否”。）





2.本人14天以来是否有发热、干咳、呼吸急促、腹泻等身体 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学情况。没有，则填“否”。）





6.其他情况请注明：



本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：

年 月 日



注---法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

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