安澜居家养老服务中心服务需求调研问卷
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安澜居家养老服务中心服务需求调研问卷
您好！为响应鹿XX区各级政府的号召，安澜居家养老服务中心正在为安澜社区建立社区居家养老多元化服务基地，提供适合安澜社区居民需求的服务及产品便利配供，为全面做好各项服务及满足社区居民多种需求，特开展本次需求调研活动，本调研问卷所有数据只用于更好地开展服务，选项无对错之分，请您按真实情况填写，希望能得到您的真实想法与宝贵意见建议，感谢您的配合与支持！
一、基本信息
姓名： 性别： 年龄： 联系方式：
家庭住址： 家庭成员：_________ 是否党员：
身体状况(勾选)
健康 糖尿病 高血压 高血脂 心脏病
服务需求状况
1.本服务中心可提供社区用餐三菜一汤服务，价格为1 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 .其他
6.您愿意参加以下哪类老年兴趣课？
A.健康操 B.手工制作 C.书法 D.舞蹈
7.为了更好的服务社区老人，2021***即将开展如下特色服务项目，您对哪项比较感兴趣？（多选）
专题科普讲座 太极养生 手工 乒乓球赛 义诊 医疗保健 节日活动
8.***提供的健康管理档案建设吗？
愿意 B.不愿意
9.您需要住养老机构吗？
需要 B.暂时不需要
10.如果需要入住养老机构，您能够选择的条件是？
A.2000元/月 B.4000元/月 C.6500元/月
谢谢您参与本次调研。***相见！
同时也欢迎您随时来街道养老服务中心体验各项服务项目！
咨询热线：***
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