1_接诊记录模版
以下为《1_接诊记录模版》的无排版文字预览，完整内容请下载
接诊记录
模板1：支气管炎
1.主观资料：患者4天前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰，无发热及恶心呕吐，曾自服咳特灵胶囊效果欠佳，今来某某。
2.客观资料：PE：T 36.℃，BP 110/70mmHg，咽充血，心律齐，左下肺可闻及少许干性Up音。
3.评估：支气管炎
4.处置计划：1.肺宁分散片 2片 口服 一日三次
2.阿奇霉素分散片 1片 口服 一日三次
模板2 ：急性上呼吸道感染
1.主观资料： 咳嗽、声音嘶哑2天。
患者2天前受凉后渐起咳嗽，无痰，继而声音嘶哑，无发热及头痛。
2.客观资料： 查体：一般情况好，无发热，咽充血明显，咽喉壁可见数个黄豆大小滤泡，心肺听诊无异常。
3.评估： 急性上呼吸道感染
4.处置计划： 1.消炎止咳片 2片 口服 一日三次
2.四季感冒片 2片 口服 一日三次
3.建议少说话多喝水。
模板3 ：急性支气管炎
1.主观资料： 患者2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9℃，曾服布洛芬等药物无效来某某。
2.客观资料： PE：T 38.2℃，心率105次/分，心率齐，双肺可闻及干性Up音，腹平软。
3.评估： 急性支气管炎
4.处置计划： 1.咳克平胶囊 24粒×1盒
2.阿奇霉素分散片 12片×1盒
3.建议多喝水
模板4 ：急性呼吸道感染
1.主观资料： 患者3天前受凉后出现流涕、咽痛，无咳嗽咳痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来某某。
2.客观资料： PE:T 36.5℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清。
3.评估： 急性呼吸道感染
4.处置计划： 1.布洛伪麻片 12粒×1盒
2.蒲地兰消炎片 48粒×1盒
3.注意保暖，多喝水。
模板5：急性上呼吸感染
1.主观资料： 鼻塞、流涕、咳嗽3天。
患者3天前受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、无咳痰，无恶心呕吐。
2.客观资料： PE：T36.8℃，咽充血，心率齐，双肺呼吸音清
3.评估： 急性上呼吸感染
4.处置计划： 1. 5%葡萄糖250ml+ 克林霉素0.6g +病毒唑0.5g 静滴×3天
0.9%氯化钠250ml + 炎琥宁200mg 静滴×3天
2. 建议多喝水
模板6 ：支气管哮喘
1.主观资料： 反复出现胸闷、咳嗽、气喘，用药及诊断不详，平日经常自服抗炎平喘药，症状可基本稳定，今日上述症状加重来某某
2.客观资料： PE:T 36.5℃，BP 110/70mmHg,双肺呼吸音粗，哮鸣音散在，余无异常。
3.评估： 支气管哮喘
4.处置计划： 1.喘定片 12片×1盒
2.消炎止咳片 18片×1盒
模板7:鼻炎
1.主观资料： 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天.
患者4天前受凉后出现双侧鼻堵，流水样鼻涕，嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适，头痛。
2.客观资料： PE:鼻黏膜充血，肿胀，鼻道可见水样鼻涕。
3.评估： 鼻炎
4.处置计划： 1.防芷鼻炎片 24片×1盒
2.氯雷他定片 12粒×1盒
模板8 ：急性化脓性扁桃体炎
1.主观资料： 发热、咽痛3天。
患者3天前受凉后渐起发热、咽痛，伴头痛及全身乏力。
2.客观资料： PE:T 38.5℃，急性面容，口腔黏膜明显充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，余无异常。
3.评估： 急性化脓性扁桃体炎
4.处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液+头孢哌酮舒巴坦针4.0+利巴韦某某0.5 静滴×3天
2. 建议多喝水。
模板9：低血糖
1.主观资料： 头晕、面色苍白10分钟。
突感头晕，两眼发黑，继而冒冷汗，感恶心，未吐。自服酸奶后症状缓解。
2.客观资料： PE：T 36.3℃，P 50次/分，BP 100/60mmHg，面色苍白，心肺听诊无异常。
3.评估： 低血糖
4.处置计划：1. 50%葡萄糖注射液 10ml 口服
2.建议合理膳食。
模板10：便秘
1.主观资料： 排便费力，便干结2月。
患者2月前出现排便费力，平均4天结一次大便，量少、干、呈硬结状，伴排便不尽感，偶有下腹痛。
2.客观资料： PE：BP 120/80mmhg，下腹轻压痛；
3.评估： 便秘
4.处置计划： 1. 对症治疗
麻仁丸 口服 6g/3次
通便灵胶囊 口服 2粒/3次
2. 适量运动、养成每天定时排便的习惯。
模板11：便秘
1.主观资料： 大便干结3天。
患者近3天无明显诱因出现下腹坠胀，大便干结，无腹泻，无咽喉疼痛等不适，自服“一清颗粒”后效果欠佳，遂来就诊。
2.客观资料： PE：BP 140/90mmHg，咽部轻度充血，心肺听诊无异常，腹平软，肠鸣音减弱。
3.评估： 便秘
4.处置计划： 1.适当饮食，调整生活方式，多锻炼。
2.麻仁丸1瓶 30丸/次 3次/日
3.定时定期养成良好的排便习惯。
模板12：反流性食管炎
1.主观资料： 反酸，嗳气2天。
患者2天前进食后出现嗳气，反酸，偶有轻微腹胀，无恶心，呕吐，无胸痛胸闷，来就诊。
2.客观资料： PE：BP 140/80mmHg，神清，咽部充血，心肺听诊正常。腹平软，上腹轻压痛，肠鸣音正常。
3.评估： 反流性食管炎
4.处置计划： 1.奥美拉唑胶囊一次一粒一日三次；
枸橼酸莫沙必利片一次一片一日三次；
铝碳酸镁咀爵片一次两片一日三次；
2.清淡，规律饮食；
模板13：失眠
1.主观资料：头痛2天
患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多梦，无发热，头晕，无恶心，呕吐，自服安眠药片后效果欠佳，来就诊。
2.客观资料：PE：BP 110/70mmHg，神清，心肺无异常。
3.评估：失眠
4.处置计划： 1.镇脑宁胶囊 一次一粒 一日三次
安神补脑口服液 一次一支 一次三次
2.适当锻炼，改善生活方式。
模板14：急性肠炎
1.主观资料：腹泻2天。
患者于2天前因食用不洁饮食后出现腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，伴腹痛，以脐周为主，无恶心，呕吐，来就诊。
2.客观资料：PE：BP 130/80mmHg，神清，心肺无异常，腹平软，脐周有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎
4.处置计划： 1.清淡饮水，注意保暖。
2.肠炎宁片 一次一片 一日三次
易蒙停胶囊 一粒 口服
模板15：急性扁桃体炎
1.主观资料：咽喉肿痛2天
患者2天前无明显诱因出现咽喉肿痛，进食时明显，无咳嗽，咳痰，自服“牛黄解毒片”效果欠佳，来就诊。
2.客观资料：T 37.2℃，BP 120/80mmHg，咽部明显充血，双侧扁桃体2度肿大，心肺无异常。
3.评估：急性扁桃体炎
4.处置计划： 1.抗炎对症治疗
蒲地蓝口服液 一次10ml 一日三次
炎可宁片 一次一片 一日三次
双黄连口服液 一次一支 一日三次
2.注意清淡饮食，多饮水。
模板16：急性上呼吸道感染
1.主观资料：流涕2天
患者自诉于2天前因受凉后出现流涕，无明显鼻塞，无咳嗽，气促，无发热，遂来就诊。
2.客观资料：PE：T 36.8℃，双侧鼻腔红肿，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染
4.处置计划： 1.罗红霉素胶囊 一次一粒 一日三次
感冒颗粒 一次一包 一日三次
2.注意保暖，多饮水。
模板17：低血糖
1.主观资料：头晕，乏力2小时
患者于2小时前无明显诱因出现头晕，视物模糊，伴乏力，恶心，无头痛，胸闷，气促等不适，来就诊。
2.客观资料：PE：BP 100/60mmHg，神清，心肺听诊无异常；
辅检：急查血糖：3.04mmol/L。
3.评估：低血糖
4.处置计划：1.葡萄糖口服液 一支
2.注意休息，平躺留院观察一会。
模板18：急性上呼吸道感染
1.主观资料：发热，寒战3小时。
患者于3小时前不慎因淋雨后出现发热，寒战，无大汗淋漓，无咳嗽，咳痰，遂来就诊。
2.客观资料：PE：T 37.8℃，四肢冰冷，发抖，神清，咽部充血，心肺听诊无异常，腹平软，四肢活动不受限，神经系统（-）。
3.评估：急性上呼吸道感染
4.处置计划： 1.布洛芬分散片 一粒 口服
风寒感冒颗粒 一次一包 一日三次
罗红霉素胶囊 一次一粒 一日三次
2.多饮水，注意保暖，复测体温，必要时给予补液治疗。
模板19：上呼吸道感染
1.主观资料：喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪2天。
2.客观资料：T：36.8℃ BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。
3.评估：上呼吸道感染
4.处置计划： 1.复方氨酚烷胺片 1片/次 口服 2次/日
2.休息、多饮水，室内保持空气流通。
模板20：上呼吸道感染
1.主观资料：喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪2天。
2.客观资料：T：36.8℃ BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。
3.评估：上呼吸道感染
5.处置计划： 1.复方氨酚烷胺片 1片/次 口服 2次/日
2.休息、多饮水，室内保持空气流通。
模板21：上呼吸道感染
1.主观资料：鼻塞、头疼1天。
1天前受凉后渐起头晕、头痛，感鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无发热、咽痛，前来就诊。
2.客观资料： T：36.2℃ BP110/80mmhg, 咽部轻度充血，心肺听诊无异常。
3.评估： 上呼吸道感染
6.处置计划： 1.风寒感冒颗粒 1袋/次 冲服 3次/日；
2.注意休息、多饮水，及时添加衣物。
处置计划：1.四季感冒片 3片/次 口服 3次/日；
2.板蓝根颗粒 1袋/次 冲服 3次/日；
模板22：上呼吸道感染
1.主观资料：发热、咽痛3天。
3天前洗澡后出现恶寒、发热，最高T39.2℃ ，有咳嗽、咽痛，自服感康，症状无明显缓解，前来就诊。
2.客观资料： T：38.8℃ BP130/80mmhg, 鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。
3.评估：上呼吸道感染
4.处置计划： 1.维C银某某3片/次口服3次/日；
2.注意保暖、多饮水；
模板23：上呼吸道感染
1.主观资料：发热、咽痛3天；3天前洗澡后出现恶寒、发热，最高T39.2℃，有；2.客观资料：；T：38.8℃BP130/80mmhg,鼻粘膜充；3.评估：；上呼吸道感染；4.处置计划：；1.芬必得1粒口服；；2.维C银某某3片/次口服
4.处置计划：
1.芬必得 1粒口服；
2.维C银某某 3片/次 口服 3次/日；
3.注意保暖、多饮水。
模板24：上呼吸道感染
1.主观资料：
发热、咽痛3天。
3天前洗澡后出现恶寒、发热，最高T39.2℃ ，有咳嗽、咽痛，自服感康，症状无明显缓解，前来就诊。
2.客观资料：
T：38.8℃ BP130/80mmhg, 鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。
3.评估：
上呼吸道感染
4.处置计划：
1.芬必得 1粒口服；
2.维C银某某 3片/次 口服 3次/日
北豆根胶囊 2粒/次 口服 3次/日
3.注意保暖、多饮水。
模板25：上呼吸道感染
1.主观资料：
乏力、四肢酸痛2天。
2天前受凉后渐起出现乏力、四肢酸痛，偶感头痛、咳嗽，无鼻塞、流涕，前来就诊。
2.客观资料：
T：38.4℃ BP110/70mmhg, 咽部轻度充血、红肿，双肺呼吸音稍粗，余无异常。
3.评估：
上呼吸道感染
4.处置计划：
1.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml+炎琥宁0.2g 静滴×3天
2.注意保暖、多饮水。
模板26：上呼吸道感染
1.主观资料：
鼻塞、流清涕1周，咳嗽、咳痰3天。
患者1周前受凉后出现寒战，有鼻塞、流清涕，3天前症状加重，出现咳嗽、咳痰，自服阿莫XX无明显好转，前来就诊。
2.客观资料：
T：37.4℃ 咽部轻度红肿，双肺呼吸音稍粗，余无异常。
3.评估：
上呼吸道感染
4.处置计划：
1.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针1.2 静滴×2天 氨溴索注射液100ml 静滴×2天
2.注意保暖、多饮水。
模板27：反流性食管炎 浅表性胃炎；
1.主观资料：反酸，胃痛半月；
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显；
2.客观资料：一般情况可，大小便正常；
3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；
4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；
泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次；
2.清淡饮食；
模板28：反流性食管炎 浅表性胃炎
1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
3.评估：反流性食管炎、浅表性胃炎
4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次；
胃达喜片 2片嚼服1日3次；
泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次；
2. 清淡饮食
模板29：反流性食管炎
1.主观资料：反酸、烧心半月。
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，遂来某某。
2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。
3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎
4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次；
枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次；
2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；
0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；
2. 清淡饮食
模板30 ：急性肠炎
1.主观资料：腹痛、腹泻1天。
昨日出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎
4.处置计划：1. 抗感染、解某某。
胃U胶囊 口服 1片/3次；
肠炎宁胶囊 口服 1粒/3次；
蒙脱石散 口服 1包/3次；
2.清淡饮食，少量多餐。
模板31：胃、十二指肠溃疡
1.主观资料：反复上腹部隐痛，加重半月。
常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包某某，腹平软。
3.评估：胃、十二指肠溃疡
4.处置计划：1. 泮托拉唑肠溶片 口服 1片/3次；
2.莫沙必利片 口服 1片/3次
模板32：十二指肠溃疡
1.主观资料：上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
2.客观资料：PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。
3.评估：十二指肠溃疡
4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次；
枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次；
2.清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴×3天；
0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；
2. 清淡饮食
模板33：慢性胃炎
1.主观资料：上腹痛半月
患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。 既往有慢性胃炎病史10年。
2.客观资料：PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。
3.评估：慢性胃炎
4.处置计划：1. 胃U胶囊 口服 1片/3次
2. 清淡饮食。
处置计划：1. 胃康灵胶囊 口服 1粒/3次
元和正胃片 口服 2片/3次
吗丁啉片 口服 1片/3次
2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天
0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天
2. 清淡饮食。
模板34: 急性呼吸道感染
1.主观资料：咳嗽咳痰3天
患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。
2.客观资料：查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。
3.评估：急性呼吸道感染
4.处置计划：1. 5%葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠3.0g 静滴
氨溴索注射液 100ml 静滴
2. 注意保暖。
模板35：急性上呼吸道感染
1.主观资料：发热,乏力半天.
患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂O喺铩?/p>
2.客观资料：查体：T 38.9℃，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染
4.处置计划：1. 四季感冒片 4片 口服 一日三次
抗病毒口服液 10ml 口服 一日三次
2. 建议多喝水。
模板36：急性上呼吸道感染
1.主观资料：头痛1天。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染
4.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴
2．建议多喝水。
处置计划：1.对症治疗
阿莫XX胶囊 2粒/3次
感冒胶囊 1粒/3次
2.注意休息，多饮水。
模板37：急性上呼吸道感染
1.主观资料：鼻塞、乏力半天
2.客观资料：PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染
4.处置计划：1. 抗感染治疗
四季感冒颗粒 1包/3次
阿莫XX胶囊 2粒/3次
2.注意休息，多饮水。
处置计划：1. 抗感染治疗
罗红霉素胶囊 1粒/2次
2.注意休息，多饮水。
模板38：急性上呼吸道感染
1.主观资料：鼻塞、流涕3天。
2.客观资料：PE：T 36.5℃，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染
4.处置计划：1. 感冒软胶囊 1盒
2. 炎可宁片 1盒
模板39：阑尾炎
1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天
患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。
3.评估：阑尾炎
4.处置计划：转上级医院进一步诊治。
模板40：支气管炎
1.主观资料：咳嗽咳痰3天
受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。
2.客观资料：PE：T 36.9oC,P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。
3.评估：支气管炎
4.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g 静滴×3天
0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清 10ml 静滴×3天
2.注意保暖，多喝水。
模板41：带状疱疹
1.主观资料：腋下疼痛6天
患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。
2.客观资料：PE：T 36.9oC，BP 120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。
3.评估：带状疱疹
4.处置计划：1. 抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊 阿昔洛韦软膏）
5%葡萄糖注射液250ml+更昔 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 拒摸。
3.评估：痛风
4.处置计划：1. 痛风舒某某 1盒
2. 忌酒及高蛋白饮食。
模板47：腰椎间盘突出
1.主观资料：患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。
2.客观资料：PE：表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性。
3.评估：腰椎间盘突出
4.处置计划：1. 康复理疗；
2. 避免劳累过度。
模板48：咽炎
1.主观资料：咽部异物感１月。
发病来时有轻度咽痛，咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
2.客观资料：PE：Ｔ36.5℃，眼充血，咽喉壁淋巴滤泡明显增生，舌扁桃体增生。
3.评估：咽炎
4.处置计划 ：1.慢严舒柠颗粒 1袋 口服 一日三次
2.咽炎片 3片 口服 一日三次
3.控制情绪，清淡饮食。
模板49：鼻炎
1.主观资料：间断性双侧鼻堵二年余。伴有少量粘性涕，不伴打喷嚏、鼻痒、头痛及头晕。
2.客观资料：PE：双侧鼻粘膜肿胀，慢性充血.
3.评估：鼻炎
4.处置计划：1.滴鼻液 外用
2.千柏鼻炎片 4片 口服 一日三次
3.鼻通贴 外用
[文章尾部最后500字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]
以上为《1_接诊记录模版》的无排版文字预览，完整内容请下载
1_接诊记录模版由用户“mousezqq”分享发布，转载请注明出处