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重度残疾人护理补贴申请表
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XX市重度残疾人护理补贴申请表
镇（街道） 村（社区）
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号
残疾类别
残疾等级
残疾人证号
户籍地
居住地
家庭电话
领取存折
开户银行
银行账号
监护人姓名
监护人
联系电话
长期被照护时间6个月以上
□是 □否
照料服务
方式
□集中托养 □日间照料 □居家安养 □项目服务
生活自理
状况
□生活完全不能自理 □生活基本不能自理
□生活部分不能自理
申请承诺
本人申请护理补贴并承诺，如在享受补贴 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日
县（市、区）
残联审核意见
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
县（市、区）民政审定意见
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
附件：残疾证、身份证、户口本、农商银行存折
说明：精神、肢体、智力一级500元；精神、肢体、智力二级及视力一级250元；
精神、智力三四级及视力二级125元；多重残疾以具体有效的残疾内容为主。
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