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急性ST段抬高溶栓筛查表
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急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名： 性别： 年龄： 门诊号或住院号：
STEMI溶栓适应证筛查
结果
（1）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟
是□ 否□
（2）相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV；或新出血的完全性左（或右）束支传导阻滞
是□ 否□
（3）发病≤12小时
是□ 否□
（4）年龄≤75岁
是□ 否□
（5）不能在120分钟内完成PPCI
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗，若全部为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌证筛查
结果
（1）既往颅内出血史或未知部位的脑卒 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者
否□ 是□
（12）妊娠期女性
否□ 是□
（13）长时间或有创性复苏
否□ 是□
（14）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
否□ 是□
若上述任何一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓治疗知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
时间： 年 月 日 时 分 医师签名：
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