医师定期考核相关表格
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附件1
花都区医师定期考核报名表（考核周期：2018年至2019年）
单位名称： 医师类别：
联系人： 联系人电话： 填表日期： 年 月 日
序号
姓名
性别
执业范围
考核程序
资格证书编号
执业证书编号
考核机构
备注
1、医师类别：指临床、口腔、公共卫生和中医（包括中医、民族医、中西医结合）等类别。
2、执业范围：填写《医师执业证书》注册的执业范围。
3、考核程序：填写一般程序或简易程序。
4、被考核医师名册每页最多只能填写同一类别的20名执业医师（含执业助理医师），超过的或不同类别的应另页填写。
5、此表须连同Excel电子版一并上报考核机构。
医师定期考核个人述职表
姓名
性别
出生年月
照片
民族
学历
学位
政治面貌
首次注册时间
毕业学校
所学专业
从事专业
技术职称
工作单位
执业范围
通讯地址
邮编
电话
本次考核周期（最近两年内）主要工作表现
主要工作 经历及进修情况
起止时间
工作或进修单位
从事何专业工作任何职
科研成果获奖
发表论文及著作
题目
发表情况
第几作者
主要工作成绩
工作缺点
良好行为记录
不良行为记录
自我评定
1、工作成绩： □合格 □不合格 2、职业道德： □合格 □不合格 3、业务水平： □合格 □不合格
声明：本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对了上述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承担相应的责任。
签名 ：
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考核成绩
执业医师
执业助理医师
一般程序
简易程序
合格
不合格
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