二次供水单位监督检查表
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附表 2.
二次供水单位监督检查表
标准编码： ??????
一、基本情况
二次供水设施地址：
（县、旗）
省（自治区、直辖市）
市（地）
区
二次供水设施数量： ??
个
设施构造：蓄水池 +水箱 ?? 个
增压泵 ??
水源类型： ?
蓄水池 +增压泵 ?? 个
增压泵 +水箱 ?? 个
个
?
?
?
市政水厂供水
自XX厂供水
自备井水
其他（请注明）
用水单位： ? 居民楼
供水户数： ????
管理单位名称：
?宾馆、饭店
?机关事业单位
?写字楼 ? 其他
户
供水人数： ????
人
管理单位地址：
联系人：
联系电话：
邮编：
二、卫生管理情况
管理主体单位是否明确：
?是
?否
是否建立卫生管理制度： ?是
?否
是否具有设施定期清洗消毒制度： ?是
是否具有水污染事件报告制度：
是否具有水污染事件防范措施：
??
?否
?是
?否
?是
?否
专兼职管供水人员：专职
人
兼职 ??
人
供管水人员健康合格证明：应持证 ???
人，实际持证 ???
人
供管水人员卫生知识培训合 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ?? 个
其他 ??
玻璃钢板 ?? 个
水泥 +瓷砖 ?? 个
玻璃钢涂层 ?? 个
水泥 +防护涂料 ?? 个
个
四、清洗、消毒
水箱是否定期清洗消毒： ?是，清洗消毒周期为： ?? 个月
?否
水箱清洗消毒记录： ?? 有记录 ? 无记录
是否采取水质消毒措施： ?是，机械投加 ?? 个
人工投加 ?? 个
机械 +人工投加 ?? 个
?否
水质消毒剂： ?液氯 ?漂白粉 ?氯胺 ?次氯酸钠 ?二氧化氯 ? 臭氧
?紫外线 ?其他（请注明）
??
??
水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：经过检验
五、水质检验
个
未经过检验
个
水质是否进行日常检测：
?是，检测项目：
?否
??
是否定期进行水质全面检验：
?是，检验周期为：
个月
?否
是否具有水质检测记录或报告： ?是
?否
被监督单位签字：
检查人员签字：
、
检查时间： ????
年／ ?? 月／ ?? 日
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