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企业名称
(甲方)
企业性质
企业谫平均工资
企业主管部门
职工姓名
(乙方)
性别
出生年月
参加工作时间
月工资
职工原身份
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年 月 日
乙方意见
年 月 日
劳动部门备案
年 月 日
注:本表一式五份,甲乙双方,劳动保障行政部门,养老保险,失业保险机构各一份
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