义诊活动模板
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义诊活动备案
“零基础”标准化模板
***
2021年1 月
义诊活动备案
申请材料目录
1.《义诊活动备案表》
2．组织单位的登记注册书（原件及复印件）；
3．组织单位法人代表证明材料；
4．参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生健康行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；
5．参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；
6．在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。
7．现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套；
8．有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。
1.义诊活动备案表
义诊活动备案表
义 诊 活 动 名 称： XXXX义诊活动
义诊组织单位（盖章）： XXXXXX医院
申 请 备 案 日 期： 202X 年 XX月XX日
填表说明
1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫某某〔2001〕365号）制订，为义诊组织单位到卫生健康行政部门进行义诊活动备案时专用。
2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生健康行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生健康行政部门备案。
3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。
4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。
5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。
6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。
表1
义诊活动开展情况表
组织单位
XXXX医院
法人代表
王XX
单位地址
XX市XX路XX号
单位性质
社团/企业/事业
协办单位
XXXX乡镇卫生院
法人代表
刘XX
单位地址
XX市XX镇
单位性质
社团/企业/事业
义诊活动联 系 人
张XX
工作
电话
XXXXXXXXXX
移动
电话
XXXXXX
开展时间
自 XXXX年 XX月 XX日 XX时至 XXXX年 XX月 XX日 XX时
开展地点
XX市XX乡镇XX村
场所面积
XX
义诊内容
参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数
机构名称
登记机关
登记号或设置批准号
派出医务人员数
以上共 个医疗、预防、保健机构， 名医务人员参加义诊活动。
表2
参加义诊医务人员情况及机构证明表
我单位同意下列共 XX 名医务人员参加由 XXXX医院 （单位）拟于 202X年 XX 月 XX日 XX 时至202X年 XX 月 XX日 XX 时在 XXXX乡镇（地点）组织的 XXXX （义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 与协办单位协议书一份。
2. 组织单位的登记注册书（原件及复印件）；
3. 组织单位法人代表证明
4. 参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》
5. 参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；
6.在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。
7.现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本
8. 有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份
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