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附件1

XX***学院“三级建家”申请表

学院 区 楼 室 人/间

宿舍卫生检查每两周公布一次的总得分不低于 分且一学年无违纪现象



成员信息

寝室长姓名



联系电话





NO

1

2

3

4

申请等级



姓名









□合格之家

合格之家：配合宿舍管理工作、寝室内垃圾正确分类、生活垃圾正确投放，内务干净、整齐、有序、窗前、门前无垃圾（该学年总的得分的平均分达到16分及以上），寝室成员不违反《XX***学生宿舍管理规定》，该学年内寝室无违反寝室安全纪律行为。



班级









□优秀之家

优秀之家：在达到“合格之家”标准上，寝室卫生检查且无违反安全 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日

***意见：

签字：

年 月 日

（加盖部门公章）





附件2

违纪情况申诉受理申请表

申诉日期： 申诉联系方式：

区、寝室号



违反寝室安全纪律行为日期





是否违纪

是□ 否□

违反寝室安全纪律行为原因





寝室成员

学院

专业班级

姓名

带班辅导员



















































申诉理由、依据及证据（可附页）：

寝室成员签字：



***意见及依据：

签字： 盖章：





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