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吸烟情况调查表
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吸烟情况调查表
1. 是否有吸烟史
○是
○否
2. 是否知道吸烟有害健康
○是
○否
3. 吸烟时是否会注意是否为禁止吸烟场所
○是
○否
4. 从何时开始吸烟
○16岁之前
○16岁～20岁之间
○20岁之后
5. 每天吸烟的主要时间段
○早晨起床后
○中午饭前饭后
○晚上睡觉前
○任何时间段
6. 每天吸烟数量
○1支
○2～5支
○6～10支
○更多
7. 吸烟的原因是
○觉得好玩，吸着玩而已
○朋 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 现在又在吸烟
11. 有没有因为吸烟而生病
○有
○无
○不清楚
12. 每个月吸烟的花费
○100元以内
○100-300元
○300-500元
○500-1000元
○1000以上
13. 对于今后吸烟的想法
○尽量少吸烟，直至戒烟为止
○和以前一样吸烟
○更频繁的吸烟
○立即停止吸烟
○仍旧不吸烟
14. 您的性别
○男
○女
15. 您的年龄
○18岁以内
○19-32
○33-50
○50---
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