体检报告的书写规范及质量控制
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体检报告的书写格式 及总检报告的质量控制讲者：广西医科大学第一附属医院 陈青云（教授，主任医师） 主检医师根据问卷调查、各科体检、化验检查、仪器检查的结果，运用临床医学和健康管理知识进行综合分析、概况、总结，对体检者的健康状况最后形成“结论和建议”——主检报告（总检报告）一、什么是主检报告（总检报告）主检报告包含三大内容：是对个体各项体检指标的总结性报告
是疾病诊断或是发现疾病线索
对个体给出诊疗建议、健康指导、预防及保健知识
总检报告——首先给客户/患者看，其次给医生看一、什么是总检报告（主检报告）两大部分内容：
1、诊断：疾病诊断或疾病提示或阳性结果
2、建议：诊疗建议及健康指导
二、主检报告的书写格式及内容1、诊断疾病=“……病”：根据单项体检结果直接确诊的疾病或是根据多项体检结果综合分析联合确诊的疾病。疾病诊断名称以“ICD-10”或教科书的疾病名称为准。
直接确诊
综合分析确诊二、主检报告的书写格式及内容（一）疾病诊断的三个层次以及书写格式：直接确诊:
问诊确诊：冠心病、高血压、痛风服药治疗中
查体确诊：肥胖、痔疮
检查确诊：超声：甲状腺结节、脂肪肝、肾囊肿
CT：肺结节、肺气肿、支气管扩张
心电图：早搏，房颤
化验确诊：血脂异常、贫血、高尿酸血症
综合分析确诊：
-乙肝大三阳+肝功能异常+超声肝脏弥漫性病变=乙型肝炎
-危险因素+血压升高=高血压
-危险因素+心电图ST-T异常+问卷调查症状=冠心病2、可疑疾病诊断=“……病？”或“可疑……病”：符合疾病诊断标准部分条件，但仍不能确诊的可作出疑似诊断。尚需进一步询问病史或需要进一步检查才能确诊。
疑似诊断：
高血压？——初次血压高（+危险因素）
肝癌？——超声肝脏结节+甲胎蛋白升高
糖尿病？——餐后血糖超过11.1mmol/l，但空腹血糖未达到7.0mmol/l，无相应病史或症状二、主检报告的书写格式及内容（一）疾病诊断的三个层次以及书写格式：3、 “阳性发现”或“……升高或降低”：指根据体检结果无法提示某一具体疾病或提示的疾病很多，需要复查或进一步检查的。
癌胚抗原（CEA）增高
X线检查：心影增大
超声检查：前列腺钙化灶
CT检查：肺条索影
心电图检查：早期复极化
妇检：阴道粘膜轻度糜烂
胆红素增高
镜下血尿二、主检报告的书写格式及内容（一）疾病诊断的三个层次以及书写格式：尽量少用下列阳性结果作为诊断：
—血脂增高
—血糖升高
—血压升高
—舒张压升高
—尿酸升高
—血红蛋白降低
四、主检报告的书写格式及内容尽量少用完整的疾病诊断应包含：定位、定性、分期（分级，分型）、状态评估
举例：
3级高血压，3期，极高危，控制不达标
轻度腹型肥胖
重度脂肪肝
右眼白内障
左肾结石二、主检报告的书写格式及内容（二）完整的疾病诊断包含内容 1、诊疗建议
及时复查或就诊：影像学或专科检查提示有恶性肿瘤征像，肿瘤标记物明显增高
需要住院治疗：严重心律失常、心电图提示心梗（急性期）（绿色就医通道）、肺炎、糖尿病血糖显著增高伴酮症
需要到专科就诊咨询手术的疾病：有积水的泌尿系统结石、较大的子宫肌瘤等二、主检报告的书写格式及内容（三）建议：包括诊疗建议及健康指导建议 需要定期到门诊就诊的慢性病：糖尿病、血脂异常、高血压病、慢性乙型肝炎
只需要定期门诊复查的阳性体征：乳腺增生、肝肾囊肿等
需要动态复查或门诊进一步检查：性质无法判断或有恶变可能的肿物（结节），如B超提示肝血管瘤？乳腺纤维瘤、乳腺结节、肺结节
需要排除非疾病因素：尿液月经血污染、体外物件或乳头影在X光照片中被误认为病灶二、主检报告的书写格式及内容（三）建议 2、健康指导
给出包括生活方式在内的健康指导或预防、保健建议:
—戒烟：呼吸系统疾病、心血管疾病等
—限酒：肝脏疾病
—饮食：糖尿病、高血压、血脂异常、高尿酸血症、痛风、贫血、肥胖、脂肪肝等
—运动：糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、脂肪肝、高尿酸血症、痛风等
—心理与睡眠：高血压、冠心病、颈椎病、鼾症等
—护理：口腔疾病、妇科炎症、骨质疏松、腰椎间盘突出等二、主检报告的书写格式及内容（一）对阳性发现及健康信息进行科学及系统的分类归纳、分析总结
—不是阳性发现的流水记录
—不是异常结果的重复拷贝三、主检报告的质量控制例1.女，48岁，红细胞计数4.37*1012/L,血红蛋白99g/l↓,红细胞压积0.315↓（0.35-0.45），平均红细胞体积72.1↓（82-100），平均血红蛋白含量22.6↓（27-34），平均红细胞浓度313↓（316-354）结论：
红细胞压积降低
平均红细胞体积降低
平均血红蛋白量偏低
血红蛋白浓度降低
高水平的结论：
轻度贫血男，54岁，内科：心音不等，心律不齐。心电图：心房颤动心律失常-心房颤动
——房颤病因复杂，慢性房颤患者易于血栓，建议您到心血管内科就诊治疗
心音不等，心律不齐
——考虑心房颤动，建议您到心内科诊治心律失常-心房颤动
——房颤病因复杂，慢性房颤患者易于血栓，建议您到心血管内科就诊治疗三、主检报告的质量控制（二）诊断体现“一元化”原则对体检信息进行综合分析和梳理，找出疾病之间的内在联系，给出“一元化”诊断能用一个病解释就不要诊断两个病例2.女，29岁。心电图：窦性心动过速（心率110次/分）。B超：甲状腺弥慢性病变（血流丰富）。甲功：T3 8.3nmol/l↑(1.34-2.76),T4 325nmol/l↑(78.38-157.4), TSH↓ 0.01mIu/l(0.34-5.65)结论：
窦性心动过速
甲状腺弥漫性病变
甲状腺机能亢进症高质量结论：
甲状腺机能亢进症三、主检报告的质量控制（三）查看问卷及既往体检信息血压150/96mmHg+有高血压病史：诊断“高血压”，血压高于正常，建议到心血管内科就诊调整治疗方案。
血压120/80mmHg+有高血压病史：诊断“高血压”，血压控制良好，建议监测血压，继续保持现有降压方案。
血压150/96mmHg+无高血压病史（首次发现血压高于正常）：诊断“高血压？”或“可疑高血压”或“高血压？”建议心血管内科门诊就诊治疗或进一步检查24小时动态血压监测明确诊断。（四）疾病诊断的排序原则1.按重要性排序：首先要按诊断的重要性排序，最重要的疾病、需要尽快就诊或治疗的疾病排在最前面。例如：高度怀疑恶性肿瘤；需要及时治疗、特别是住院治疗的疾病；需要尽快进一步检查明确诊断的阳性发现
2、按系统排序：心血管系统、代谢性疾病、呼吸系统、内分泌系统、皮肤科、五官科等
3、其他排序：疾病诊断——阳性发现：化验指标异常、影像指标异常——风险因素：功能性检测、基因检测
特别要求：至少列出3-5个主要诊断，其他诊断按疾病系统或部位排序三、主检报告的质量控制（五）有限性原则健康体检的主要目的是发现危险因素和早期病变，不可把重点放在疾病诊治上（如很具体的治疗方案：药物处方、手术方式）
疾病诊断的三种情况：确诊、疑诊、阳性结果发现
对专科病变的诊断更要慎重：不可勉强而为之三、主检报告的质量控制（六）规范术语、用词精确报告中的疾病诊断名称和阳性发现用语以“ICD-10”为标准或以教科书为标准。
字典库紧跟《指南》＆《共识》随时更新，不断完善
错误：Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病
正确：1型糖尿病、2型糖尿病
体检报告尽量避免过于专业或晦涩的词语，要尽量让客户也能看懂
三、主检报告的质量控制 客户看不懂
白内障ou
DRos
KC位十二点可触及包某某、肿物
与健康的32岁女性相比硬
IUD正位
HPV16阳性
判读意见：有非典型细胞 客户看得懂
双眼白内障
左眼糖尿病眼底病变
肛门肿物
血管硬度与同性别同龄人相比较硬
宫内节育器正位
人乳头瘤状病毒 52型阳性
宫颈液基细胞检查有非典型细胞（七）注重个性化与动态化建议强调个体化：结合客户既往、现在疾病史、烟酒嗜好个人史、免疫接种史等来进行诊断或结论的具体叙述，防止千篇一律模式化。
动态对比：对于大多数体检的客户，要对结果进行对比分析，找出变化趋势，做出针对性的指导
三、主检报告的质量控制 首次发现
肝囊肿？
—肝囊肿为良性病变，您今年体检首次被发现可疑肝囊肿，为明确诊断建议进一步检查肝脏CT 动态对比
肝囊肿
—既往体检也发现肝囊肿，此次体检肝囊肿与2017年体检结果比较，变化不大，建议每年定期复查肝脏超声检查三、主检报告的质量控制外科查体触及前列腺轻度增生，超声探查未见异常
外科查体触及双乳增生，超声探查未见异常前列腺轻度增生?
—建议定期复查前列腺超声检查
双侧乳腺增生？
—建议定期复查乳腺超声（八）避免自相矛盾
两种（或以上）检查结论不一致时，仅需选择其中一种描述，避免自相矛盾
血压160/56mmHg收缩压增高
—建议监测血压，必要时某某24小时动态血压监测，到心血管内科进一步诊治
舒张压降低
—建议监测血压，若有头晕、晕厥等症状请到心血管内科就诊高血压？
高血压（有高血压病史））结论矛盾（九）超过检验正常值范围但属于系统误差或临床意义不大的，可以不下结论血小板平均体积降低或升高（血常规其他项目正常）
血尿酸↓、BUN、Cr↓、XX度脂蛋白胆固醇↑（为正常）
总胆固醇↑，XX度脂蛋白胆固醇↑，甘油三酯正常，低密度脂蛋白正常——无临床意义三、主检报告的质量控制（十）一般不对未做的检查或未能发现的问题下结论
鼻咽未窥及、鼻咽未检，眼底未窥见、肝脾未触及、腹部触诊不满意、膀胱充盈欠佳、肛门未检或拒检、肛门触诊不满意、妇科未检等，一般不下结论
三、主检报告的质量控制
基于各科临床医生、检验、辅助科室的高质量的问卷调查、体格检查、化验、辅助检查结果
高级职称全科或内外科医生担任主检医师（或三级医师负责制，高级职称医师审核）四、主检报告的质量控制的制度保障
主检医师加强全科医学学习提高业务能力：
—掌握各科常见病的诊断标准及一般性的治疗原则和健康指导
—与各临床专科密切交流及保持业务往来，弥补专业上的不足四、主检报告的质量控制的制度保障五、主检报告常见错误案例女，48岁，妇检：子宫如孕五个月大妊娠
—建议到产科定期产检。子宫增大
—建议行子宫附件超声检查
诊断错误男，47岁。外科：甲状腺（-）。B超：甲状腺萎缩。甲功：T3 2nmol/l(1.34-2.76),T4 79.6nmol/l(78.38-157.4),FT3 4.53pmol/l(3.6-6),FT4 8.93pmol/l(7.86-14.4),TSH 43.41mIu/l(0.34-5.65)超敏促甲状腺素增高
——您今年首次在我院行健康体检，既往病史不详。超敏促甲状腺激素检测是查明甲状腺功能的初筛试验，建议到内分泌科门诊复查全套甲状腺功能以明确有无甲减的诊断
甲状腺萎缩
——您本次超敏促甲状腺激素增高，提示甲状腺功能降低，建议到内分泌科门诊就诊。甲状腺机能减退症
——建议到内分泌科就诊进一步检查明确甲减的病因并进行治疗
重复诊断血压160/56mmHg收缩压增高
—建议监测血压，必要时某某24小时动态血压监测，到心血管内科进一步诊治
舒张压降低
—建议监测血压，若有头晕、晕厥等症状请到心血管内科就诊高血压？（或高血压（有高血压病史））结论矛盾眼科：眼底动脉A:V=1:2眼底动脉A:V=1:2
——建议监测血压，定期复查眼底眼底动脉硬化照搬描述代替诊断或疾病提示超声：右肾结石，右肾积水右肾结石，右肾积水
—建议多饮水，定期复查B超右肾结石，右肾积水
—请到泌尿外科门诊进一步诊治（或建议手术治疗，请到泌尿外科门诊就诊）建议不妥当XX度脂蛋白降低
谷氨酰胺转肽酶增高
餐后2小时增高
血清磷降低
血清镁降低
总蛋白降低、白蛋白降低
尿潜血阳性
舒张压高
甲状腺功能亢进症
外科查体：右膝疼痛
右眼结膜下结石
左残余性中耳炎
窦性心动过速
ST-T改变
全身动脉硬化监测提示：血管堵塞？
TCD提示：双侧大脑半球血流速度增高
心脏彩超提示：三尖瓣轻度关闭不全呈中度肺动脉高压表现
CT提示：左肺上叶下舌段陈旧性病变或胸膜轻度肥厚
幽门螺杆菌阳性（++）
甲状腺左叶囊肿
右侧乳腺囊肿
乳腺增生
子宫稍大，肌壁回声不均
宫颈液基细胞学检查：提示细菌性阴道病
牙齿磨损
残根
牙龈炎
牙结石
乙肝表面抗体阳性排序主次不分DRos
DM
与健康的32岁女性相比硬
用词晦涩难懂男，63岁。胸部CT：右肺上叶未见显示，右肺中叶及下叶支气管聚拢，管壁增厚，管腔呈不同程度柱状，囊状扩张，病灶周围可见斑片状、片状密度增高影，密度欠匀，边界模糊；右肺中叶、下叶胸膜下及两侧斜裂见多发性小结节状XX度影，边缘清楚，较大直径约4mm，其余肺叶未见异常密度影。肺门、纵膈未见肿大淋巴结。与2017-11-17CT比较，右肺中叶、下叶胸膜下及两侧斜裂见多发小结节，余大致同前。诊断意见：1、右肺术后改变；2、右肺中叶及下叶支气管扩张并感染；3、右肺中叶、下叶胸膜下及两侧斜裂见多发小结节，请结合临床。CEA58.52ng/ml(0-5)。非小细胞肺癌抗原3.57ng/ml(0-3.3)实操案例-怎么下结论？右肺中叶及下叶支气管扩张并感染；
—建议如持续或反复咳嗽、咳大量浓痰和/或反复咯血等症状，请您到呼吸内科门诊就诊。
右肺中叶、下叶胸膜下及两侧斜裂见多发小结节
—与2017-11-17CT比较，右肺中叶、下叶胸膜下及两侧斜裂见多发小结节。肺结节多与长期吸烟、空气污染、异常增大淋巴结、结核、炎症、肿瘤等相关，您本次体检评估为肺癌低危结节，建议您每年定期复查胸部CT，呼吸内科门诊随诊。
右肺术后改变
—建议您定期至胸外科门诊复查
癌胚抗原增高
—主要见于消化道肿瘤，但消化道炎症、吸烟、心血管疾病、肺气肿、支气管哮喘等疾病也会轻度升高，建议一个月内复查，若仍高则建议到消化内科进一步检查，可考虑性胃肠镜或PET-CT检查以明确是否有消化道肿瘤
非小细胞肺癌相关抗原增高
——与非小细胞肺癌相关，其他因素也可升高。偶尔轻度升高，应及时复查，如持续升高或患肺部疾病，请及时到呼吸内科门诊做CT检查及临床综合评估总检结论与建议右肺癌术后改变 肺癌复发？（右肺中叶、下叶胸膜下及两侧斜裂见多发小结节，非小细胞肺癌相关抗原增高，癌胚抗原增高） ——您自诉有肺癌手术史，本次体检胸部CT检查与与2017-11-17CT比较，右肺中叶、下叶胸膜下及两侧斜裂见多发小结节；而且肿瘤标志物非小细胞肺癌相关抗原增高及癌胚抗原均增高，虽然其他因素也可导致这些肿瘤标志物增高，但结合您的肺癌病史以及肺部出现多发结节，建议您及时到胸外科或呼吸内科进一步就诊明确是否肺癌复发。
右肺中叶及下叶支气管扩张并感染 —建议您到呼吸内科门诊就诊。总检结论与建议 关于贫血贫血的定义（内科学教材）：外周血红细胞容量低于正常值范围下限。成人男HB＜120g/l，女HB＜110g/l，孕妇HB＜100g/l
轻度贫血： HB＞90g/l
中度贫血： HB60-90g/l
重度贫血： HB30-59g/l
极中度贫血：HB＜30g/l
关于糖尿病诊断标准1、空腹血糖（血浆葡萄糖）≥7.0mmol/L，重复一次，不管有无症状可诊断糖尿病
2、随机血糖≥11.1，有症状可诊断糖尿病
3、糖耐量试验（OGTT-75g葡萄糖）：
2h血糖均≥ 11.1，可诊断糖尿病糖尿病前期诊断标准：
1、空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖≥ 6.1mmol/l，但＜7.0mmol/l
2、糖耐量异常（IGT）：糖耐量试验服糖后2h血糖≥7.8，但＜11.1mmol/l 糖尿病分型诊断标准：1型糖尿病
2型糖尿病（约占90%）
特殊类型糖尿病
—特定原因所致糖尿病，包含8个亚型：β细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病（库欣综合征、生长激素瘤等）、药物及化学品所致糖尿病、感染、不常见的免疫介导糖尿病（抗胰岛素受体抗体）、其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征
妊娠糖尿病：妊娠过程中首次发现的糖尿病乳腺结节（乳腺癌风险评估BI-RADS 1-5级）
—1级：无异常；2级：良性病变；3级：可能为良性，约2%恶变；4A：倾向于良性，恶变的可能性低，为3-30%；4B：具有恶变的可能性30-60%；4C；恶变的可能性60-94%；5级：高度恶性，恶变的可能性大于94%）
甲状腺结节（甲状腺癌风险评估TI-RADS 1-5类）
—形态不规则、边缘不规则（4A），纵横比1，实性、低或极低回声（4B）、 声晕缺如或不完整（4C）、微钙化、后场衰减（5级）
TIRADS分级在甲状腺结节良恶性判断中的应用 TI-RADS 1：阴性发现；
TI-RADS 2：良性病变，恶性危险为0%，不需活检；
TI-RADS 3：良性病变可能性大，无超声可疑恶性特征，恶性危险性＜5%，随访；
TI-RADS 4：可疑恶性， 5%＜恶性危险性＜90-95%，活检。
4a：低 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，恶性危险性50-90%；
TI-RADS 5：高度可疑恶性，5个超声可疑恶性特征，恶性危险性＞90-95%，活检或手术。肺结节（肺癌风险评估：中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版））
—肺癌低危：直径＜5mm实性结节、直径＜5mm纯磨玻璃密度结节
—肺癌中危：直径5-15mm实性结节、直径≤8mm部分实性结节、直径＞5mm纯磨玻璃密度结节
—肺癌高危：直径≥15mm实性结节、直径8-15mm伴有恶性CT征象实性结节、直径≯8mm部分实性结节
五、撰写主检报告应掌握的原则（附案例分析）综合收缩压高、舒张压高、心脏收缩期杂音、眼底动脉硬化、胸部X线片心影增大、心电图左室高电压、 T波改变、左室肥大，心脏超声室间隔厚度增加→高血压、高血压心脏改变、高血压眼底改变：
综合空腹血糖升高、餐后血糖升高、糖化血红蛋白升高、尿糖阳性、尿酮体阳性、糖耐量试验及胰岛素释放试验结果异常→糖尿病及分型
综合乙肝两对半大三阳或小三阳、转氨酶或黄疸指数增高、B超肝脏弥漫性病变（或肝光点增粗？）→慢性乙型肝炎谢谢聆听！[文章尾部最后500字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]
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