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附表1
检 查 资 料 清 单
本单位(医疗机构名称) ,确认已经收到《检查资料清单》,并将按该清单要求提供所需要的文件资料,保证所提供资料和信息的真实性、准确性、完整性及合法性,并保证所提供的文件资料的复印件与原件一致、副本与正本一致。
序号
资料名称
是否提交
未提交原因
1
营业执照复印件
2
医疗机构执业许可证复印件
3
医XX点协议复印件
4
基本经营情况
内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 子版
18
2020年、2021年1-5月财务报表、账簿(包含电子版序时账、科目余额表)、原始凭证。
19
20
21
22
23
24
25
26
27
填报单位(盖章):
负责人签字:
年 月 日
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