关于印发《剑阁县中小学课后服务工作实施方案》的通知
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附件：1.剑阁县中小学课后服务工作领导小组
剑阁县中小学课后服务工作备案登记表
剑阁县学校学生课后服务申请书（参考样本）
***托协议书（参考样本）
剑阁县学校学生课后服务情况记录表（参考样本） 剑阁县中小学课后服务工作备案登记表
编号：
学 校
法人代表
联系电话
联系邮箱
学校申报 意 见
校长签字： （公章）年 月 日
教育督导责 任区主任审 核意见
年 月 日
教育局 股室审 核意见
学校安全 事务中心
规财股
督导室
教育股
县教育局 审批意见
年 月 日
注：此表一式一份。经审批后，学校将此表复印件1份和学校《课后服务工作
实施方案》PDF文件上交教育股存档备案，原件由学校保存。
剑阁县 学校学生课后服务申请书
学生姓名
性别
出生年月
学 校
年级班级
年级 班
家庭住址
家长（监护 人）及联系 方 式
父亲
联系电话
母亲
联系电话
其他监护人
联系电话
是否已购买“学生平安保险”
是（） 否（）
申请理由
申请课后 服务时间
学生及家 长自愿
申请签字 确认
自愿参加学校组织的学生课后服务活动。
学生签字： 家长签字：
年 月 日
班级审核 意 见
班主任签字：
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 后服务的结束时间为 ,甲方必 须严格遵守作息时间，按要求准时到校接送学生，履行接送学 生书面手续，如遇特殊情况甲方必须亲自到校或电话与乙方相 关责任人员妥善沟通，保证信息畅通。
第六条甲方认真履行监护责任义务，重点加强对学生交 通安全和防溺水等方面的安全知识教育，负责做好学生放学回 家途中的安全教育和全面监护，甲方接送学生期间发生的安全 事故由甲方自行负责。
第七条课后服务期间，乙方有权对不遵守纪律的学生进 行批评教育，并根据情况及时与甲方进行沟通协商，双方共同 做好对学生的教育引导工作。
第八条 本协议委托内容确定、委托事宜变更、中止、解 除需双方书面确认。
第九条 甲乙双方因履行本协议发生的争议，可协商解决; 协商不成时，可向双方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十条本协议一式两份，经双方签字盖章后生效。甲乙 双方各执一份，均具有同等法律效力。本协议中未尽事宜，双 方协商解决，并另行签订补充协议。本协议自签订之日起生效。
甲方委托方签字（手印）： 乙方受托方（盖章）:
法定代表人签字： 联系电话： 联系电话：
年 月 日
附件5
剑阁县 学校学生课后服务情况记录表
活动项目 活动时间
活动地点
辅导教师
应到人数
实到人数
缺勤学生及原因
家长是否知晓
活动主要内容
活动开展情况
活动效果
学校监督考核
考核人签字：
备 注
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