2.11市学生健康卡 （定稿版）
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阳江市学生健康卡
学校： 日期： 年 月 日
姓名
性别
籍贯
□阳江 □湖北省 市 □其他 省 市
班级
出生年月
联系电话
家长姓名及联系电话
现阳江家庭住址
身
体
状
况
1.当前个人身体健康状况
□ 身体健康。 身体异常 ：□发热（体温≥37.3°请填写体温）
□ 乏力 □干咳 □咳痰 □闭塞 □流涕 □寒战 □气促 □呼吸困难
□ 咽痛 □头痛 □其他 ）
2.家庭成员身体健康状况（包括一起生活居住和经常密切接触人员）
□身体无异常
□身体出现异常（填写异常人员情况及与该学生关系）
姓名: 关系： 症状：
姓名: 关系： 症状： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 印件) □有：未解除隔离
家长意见
为保障学生身体健康和生命安全，请如实填写上述内容，在“□”内打√,若不如实填写，责任由家长承担。
学生签名： 家长签名：
时间： 年 月 日
班主任意见
班主任签名：
科室或级组长意见
科室或级组长签名：
学校意见
分管副校长签名： 校长签名：
学校审核（盖章）： □ 正常 □ 不正常
时间： 年 月 日
备注：班主任、科室或级组长、分管副校长及校长审核意见为正常或不正常，正常的可以回学校上课，不正常则不能回学校上课。
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