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异地分娩申请表
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肇源县职工异地分娩申请表
职工填写
姓名
身份证
号码
性别
社会保障 卡 号 码
所选异地医院名称
单位
名称
配偶姓名
性别
配偶身份证 号 码
异地生产原因：
单位填写
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 月 日
填表说明：1、此表一式一份，用于异地分娩的申请和申报待遇时使用。
2、此表需在分娩前填好并报所在单位备案，申报待遇时一并上报。
3、要求所选医院为当地生育保险定点医院，且出具的结算票据为机打票据。
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