XX省既有建筑安全隐患排查表范式一
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范式一：
XX省既有建筑安全隐患排查表
第一部分：基本信息
房屋名称
街道（乡镇）社区（村）
房屋地址
市 县（市、区） 街道（镇乡） 社区（村） 组 路（街巷） 号
使用安全责任人
□ 产权单位（人） □ 实际使用单位（人）
建筑概况
建筑层数
地上 层，地下 层
建筑年代
□1980年及以前□1981-1990年□1991-2000年□2001-2010年□2011-2015年□2016年及以后
建筑类型
□住宅 □住宅+底商 □非住宅
结构类型
□砌体结构□钢筋混凝土结构□钢结构□木结构□其他
建筑用途
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□其他建筑
第二部分：安全隐患情况
是否存在疑似建筑安全隐患：□是 □否
□地基基础不均匀沉降、滑移，导致地基基础与主体结构之间产生裂缝等情况
□房屋明显倾斜
□承重柱、梁、屋架等出现明显裂缝、变形、节点松动等情况
□墙体、楼面板出现明显裂缝、变形等情况
□混凝土酥裂、剥落，钢筋裸露或钢材明显锈蚀等情况
□幕墙、外墙本身或与主体结构连接存在损坏等情况
□阳台、雨棚本身或与主体结构连接存在损坏等情况
□违规加建拆改
□超负荷使用
□超过设计使用年限
□其他安全问题
第三部分：是否建议列入疑似隐患建筑清单
□是
□否
排查员
排查日期
技术员
排查日期
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