安全作业证记模板
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高处安全作业证 NO.***
申请单位
作业负责人
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点及内容
作业高度
作业类别
□一级2m≤h≤5m □二级5m＜h≤15m □三级15m＜h≤30m □特殊h＞30m
作业人
监护人
涉及的其他特殊作业
□动火作业 □受限空间 □吊装作业 □临时用电 □盲板抽堵 □动土作业 □断路作业
危害辨识
□高处坠落 □机械伤害 □物体打击 □火灾 □爆炸 □触电 □烫伤 其它：
序号
安全措施
打√
1
作业人员身体条件符合要求，职业禁忌症，眩晕症者，药物影响者禁止登高作业
□是 □不涉及
作
业
负
责
人
确
认
：
2
对安全带、安全绳等安全附件进行外观完好性检查
□是 □不涉及
3
着装符合工作要求，佩戴合格的安全帽，携带工具袋及安全绳、梯子符合安全规定
□是 □不涉及
4
作业人员佩戴符合标准的安全带，安全带高挂低用，挂点牢固，位置适当
□是 □不涉及
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
□是 □不涉及
6
垂直分层作业中间有隔离设施
□是 □不涉及
7
操作面的强度符合负荷作业要求，雨雪天气采取防滑、防寒措施
□是 □不涉及
8
作业照明符合作业要求
□是 □不涉及
9
30M以高.上处作业配备通讯、联络工具
□是 □不涉及
10
其他安全措施：
对以上安全措施进行了技术交底及安全教育，受教接底人签字：
工艺确认
安全确认
车间主任或部门负责人审核（二、三级作业） 签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门审核（特级） 签字： 年 月 日 时 分
机修工段长意见（一级、二级、三级） 签字： 年 月 日 时 分
生产副总经理意见（特级） 签字： 年 月 日 时 分
完工验收（当班班长） 签字： 年 月 日 时 分
高处作业安全管理规定
范围：凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，主要包括临边、XX、攀登、悬空、交叉等五种基本类型。
五级及以上大风天气禁止高处作业。
持有及保存情况
第一联
第二联
第三联（存档）
作业人员
作业负责人
设备管理部门
作业票的持有及保存：
动火安全作业证 NO.***
申请单位
动火负 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 警示标志，备有空气呼吸器（氧气呼吸器）、消防器材和清水等相应的应急用品。
最长作业时限不应超过24h,特殊情况超过时限的应办理作业延期手续。
作业中应至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，应立即停止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；
气体分析标准：
二氧化碳（有毒有害介质）：小于18000mg/m3
一氧化碳（有毒有害介质）：小于30mg/m3
硫化氢（有毒有害、易燃易爆介质）：小于10mg/m3
氧：18%-23.5%
5、作业票的持有及保存：
持有及保存情况
第一联
第二联
第三联（存档）
作业负责人
监护人
受限空间所在单位
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