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学院学生专业分散实习信息统计表
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XX***学生专业实习信息统计表
姓 名
性 别
学 号
年 级
专 业
班 级
实习时间
实习单位
个 人
联系方式
实习期间
联系方式
实习单位
地 址
实习单位
联 系 人
联系方式
学生实习
期间住址
家长知情
证 明
对学生实习期间工作和生活安排情况，本人已知情，并同意学生在此单位进行实习。
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，不从事违法犯罪活动；认真遵守实习单位要求，服从实习单位管理，不进行违反实习单位规定的活动。
本人明确保证认真遵守以上安全管理规定。若因违反以上规定造成任何事故，本人愿意承担一切责任。
学生签字：
备注
填表说明：本表可在进入实习单位后填写，并邮寄回学校。实习单位联系人及联系方式，填写实习单位指导人即可。学生实习期间住址，要求精确到门牌号。家长签字处由学生家长签字证明已知情，并填写签字人联系方式。学生实习期间，将由实习指导老师对填写的家长联系方式进行核对。
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