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学生14天疫情信息排查登记表及承诺书
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XX市中小学校学生疫情信息排查登记表
学校名称：***校
姓 名
马某某
性 别
女
年 龄
8岁
身份
学生
所在学校
***校
家庭住址
*_*****23栋三单元602
联系方式
***
排
查
内
容
①目前所在位置： XX 市 XX 区
②三十天内学生本人是否去过外省（填写是或否）？（ 否 ）
若有去的地区及停留时间：
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 康
健康
健康
健康
健康
健康
健康
健康
健康
是否外出
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
建档立卡时间：2021年8月18日
注销时间： 2021年8月31日
家庭承诺书
本人系 电工小学学校，三 年 五 班 马某某 的家长，与学
生 母女 关系，承诺所提供的14天健康状况情况报告信息的真实性、完整性及准确性，绝无隐瞒，如因信息不实引起疫情传和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。??
承诺人： 郑某某
日期：2021年8月31日
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