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***校寒假学生健康监测卡

班级（部门）：

姓名：吴某某

学生监护人姓名： 李某某



家庭住址：

联系电话：***



寒假期间是否离开延边：□是 □否 目的地： 国 省 市 县

返程日期： 年 月 日 交通方式：□私家车 □火车 □飞机 (客车

具体航班号/车次/车牌号：



寒假期间家庭成员是否离开延边：□是 □否 目的地： 国 省 市 县

返程日期： 年 月 日 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，填“无”，若有，请说明症状



2月15日





2月22日







2月16日





2月23日







2月17日





2月24日







2月18日





2月25日







2月19日





2月26日







2月20日





2月27日







2月21日





2月28日









注：1.返校前居家期间记录，学生从2月15日开始测量体温，教职员工从2

月8日开始测量体温。返校当天上交纸质表格。

2.如果出现异常可联系社区或医院，并向班主任报告。

3.此表要如实填报，如果发现有瞒报、漏报等现象，将严肃追责。

家长签字： 学生签字：

年 月 日

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