学生心理情况反馈表
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学生心理情况反馈表
学年：2019-2020学年 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 变故（ ） 有自残或自杀倾向（ ）
有自残或自杀行为（ ） 性格突变、行为反常（ ）
学习成绩突然下降很多（ ） 疑似异常状况，请注明（ ）
上面情况表现，可多选，打√。
学生具体表现：
班主任：
日期： 2020年 月 日
心理成长中心意见
班主任密切留意（ ） 本校心理辅导（ ） 转介专业机构（ ）
签名：
日期：
转介目的
（如转介专业机构请填写）
学校意见
情况属实，同意转介。
签名：
日期：
接收单位意见
签名：
日期：
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