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教职员工申请表、承诺书
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附件3：
教职员工返校健康申报表
学校
年级/班级（岗位）
姓名
性别
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
是□
否□
过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
是□
否□
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
是□
否□
过去 14 天是否与来自疫情重点地区（湖北、境外）人员有密切接触
是□
否□
过去 14 天是否去过疫情重点地区（湖北、境外）
是□
否□
是否被集中医学隔离观察
是□
否□
如存在以上任意一种情况，请详细说明：
本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触
3. 本人及其家庭成员过去 14 天没有与来自疫情重点地区（湖北省、境外）人员有密切接触
4.本人及其家庭成员过去 14 天没有去过疫情重点地区（湖北省、境外）
5.本人及其家庭成员没有被集中医学隔离观察或留观后已解除医学观察
6.目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
如存在以上任意一种情况，请详细说明接受健康管理、医治、相关健康检测情况：
本人及其家庭成员对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
年 月 日
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