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中时讯***特殊医疗费申请表

申请人

梁某某

二级部门

第***

三级部门

市场部



年龄

36

工龄

14

岗位层级

九岗



特殊医疗费

情况说明

2020年1月26日在南方医科大学第五附属医院入院进行手术，手术名称：腹腔下左侧输卵 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日



分公司意见



年 月 日



主管领导意见



年 月 日



补充医疗工作小组意见



年 月 日



注：本表适合住院、指定慢性病、特定重大疾病、女工生育、异地就医、医保卡余额不足等特殊情况发生的医疗费。

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