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6XXXXX17” 较大火灾事故调查报告

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***“6·17” 较大火灾事故调查报告

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2020?年 6 月 17 日上午 9 时 52 分,***嘉信华庭小区临街门面一物流配送门店发生火灾,造成 7 人死亡,直接经济损失 993.8026 万元。6 月 19 日,省安委会办公室对该起事故查处实行挂牌督办。

事故发生后,省委省政府、省应急管理厅、*_**市政府领导高度重视,分别作出批示和指示,要求全力以赴做好灭火救援、伤员救治、现场处置等工作,按“四不放过”原则进行调查处理。***、县政府立即启动应急响应,相关部门迅速赶赴火灾现场救援,并***、县政府主要领导任指挥长的现场***、县政府相关领导牵头的善后工作领导小组,全力以赴做好灭火救援和善后处置工作。

随后,省应急管理厅党组副书记、副厅长罗某某,省应急管理厅副厅长、省消防救援总队总队长高宁宇,*_**、市人大常委会主任刘某某,市长杨某某,常务副市长张某某,副市长、市公安局***、市消防救援支队等部门领导相继赶赴XX,指导事故救援、善后处置及调查工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第 493 号令)等法律法规,经XX市人民政府批准,6 月 23 日,***党组书记、局长肖志成任组长,市应急管理局、市公安局、市总工会、市市场监督管理局、市消防救援支队、市商务粮食局、市交通运输局、市邮政管理局、市气象局、***为成员单位,***、市检察院派员参加的*_**“6·17”较大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故开展调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过周密细致的现场勘察、取样化验、调查取证和技术分析论证,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下:

一、事故单位及经营场所情况

(一)事故单位基本情况

1.工商登记情况。名称:***(个体工商户)。统一社会信用代码:***MA4M7PQ49P。经营场所:***街 37 号。经营者:王强。组成形式:个人经营。行业门类:批发和零售业。行业类别:日用家电零售。经营范围:物流咨询服务,家用电器销售及安装、维修、配送服务,节能技术推广服务。初始工商登记时间:2017 年 10 月 30日。工商变更登记时间:2018 年 1 月 5 日,增加了经营范围(物流咨询服务、节能技术推广服务)。

2.经营场所搬迁情况。2018 年 11 月 11 日至 2020 年 5 月20 日,搬至XX街道井湾安置小区经营。2020 年 5 月 20 日,搬至XX街道嘉信华庭小区 2 栋西侧 5-9 号门面经营。

3.从业人员情况。该中心经营者王强,系XX市正好电器 维修***员工,从事售后服务工作。该中心负责人彭某丰(死者、化名、下同),系王强聘请的管理人员,负责该中心的日常运营管理工作。另聘有员工 15 名,其中信息员 5 人、调配员10 人。所有聘请人员均未签订劳动合同。

4.实际经营范围。该中心分别与XX日日顺供应链有限公 司、***、*_**、*_**签订或口头达成协议,由其负责XX县区域内天猫商城、京东商城网上客户订购的大部分大件家用电器的配送及安装、售后服务。该中心自成立以来,其盈利项目为按家电品类大小和配送距离结算的配送费、安装服务费、佣金、售后服务费,没有单独从事电器销售,没有其他自营产品。该中心经营实质为物流配送中转站。

5.货物配送方式。*_**、***(均为物流企业)负责将天猫商城网上客户购买的货物,?*_**(物流企业)负责将京东商城网上客户购买的货物,于某某(一般情况下为 8 点左右)***门店,由该中心安排员工卸货,货物按配送区域码放,再由配送员驾驶自己的车辆(一般为三轮车和微型货车)装货运送到客户家。若信息员沟通客户不在家或不接电话,则货物临时存放在 5-7 号门面内。

(二)经营场所基本情况

1.建筑物情况。嘉信华庭小区第 2 栋房屋始建于 2010 年 11 月。2012 年 3 月 31 日,该栋房屋建设工程通过竣工验收。该建筑坐东朝西,砖混结构,坡屋面,耐火等级Ⅱ级,南北长 58.2 米,东西宽 12 米,高度29.6 米,层数 6+1(1 层为门面,2-6 层为住宅),火灾危险性类别为民用。该栋西侧一层临街有 12 空门面,由北至南编号为 1 至 12 号。发***经营门店位于 5-9 号门面。

2.着火门店在出租前的改建情况。第 2 栋房屋 1 层门面层高 6.3 米,在 3.6米某某留有架空联系梁(未铺楼面板)。房东江映辉在接收 5-9 号门面(其中 7 号门面为江映辉用 2 号门面与王某江〔化名,下同〕调换所得)后,于 2016 年请施工队在架空联系梁上铺设楼面板(其中 7 号门面架空联系梁上楼面板由王某江在调换前铺设),改建为两层,每层面积 310 平方米。其中,第一层高约 3.6 米,在 5 号门面东面墙壁北侧上方留有一个小窗户;?第二层高约 2.7 米,东西两侧均留有窗户;在 7 号门面里侧建有一水泥楼梯用于上下通行,楼梯旁建有一个卫生间。

3.着火门店在出租后的装修情况。2020 年 4 月 19 日,***经营者王强与门面房东江映辉签订门面租赁合同,租赁 5-9 号门面作为办公地点和仓库(事发时 8 号和 9 号门面的第一层未移交使用),租赁期限为 2020 年 5 月 1 日至 2025 年 4 月 30 日。2020 年 5 月,该中心负责人彭某丰请人将门面与双湄路之间的空地(约 613 平方米)进行平整,铺设了碎石,?用于货物装卸,同时对门面第二层用石膏板分隔成几个功能区,?做了简单的水电和窗户装修,用于办公。门面下层做了简单装修,?用于货物临时存放。门面外墙安装了店面招牌和广告。

4.消防设施及验收情况。2012 年 6 月 25 日,嘉信华庭小区消防工程通过原XX县消防大队竣工验收。其中第 2 栋房屋西侧6 号与 7 号门面之间建有一处室内消火栓。*** 2020 年 5 月 20 日搬至该栋 5-9 号门面经营后,未配置消防器材,且室内消火栓被装修材料遮挡封闭。

二、事故基本情况

(一)事发经过

2020年6月17日清晨,先后有 6 台载有家电的货运******嘉信华庭小区 2 栋临街门面处。

7时40分许,***聘请的装卸工人、配送员、调配员开始从卡车上卸货,并码放在服务中心西侧的空地上。

9时30分许,卸货完毕,配送员对照货物配送单进行清单点货。

9时52分51 秒,空地南侧发往XX殿镇和蛇形山镇的货物堆垛(距 8 号门面与 7 号门面之间隔墙的西侧柱垂直往西 14.65米某某)开始冒烟。

/

9时53分38 秒,现场工作人员发现货物堆垛起火并呼喊,?当即有工作人员迅速疏散货物,有人跑去一楼卫生间用水桶和脸盆接水灭火,此时服务中心二楼的工作人员处于围观状态。火势迅速变大,由于当时刮大风,大火和浓烟迅速封堵了门面,并蔓延至门面所在的 7 层砖混结构商住楼,导致在门面内的 7 人(门面一层 3 人、门面二层 4 人)不能及时逃生。

/

(二)灭火救援情况

9时54分28秒,XX县消防救援大队接到第一个报警后,立即出动 5 台消防车 26 人赶赴现场扑救,大队值班领导随首车出动。出警途中,指挥员与报警人联系,确认火警情况。

10时06分,XX县消防救援大队首批力量抵达火灾现场。现场火势正处于猛烈燃烧阶段,浓烟覆盖整栋居民楼,大量燃烧物紧贴门面前坪堆积燃烧,并伴随有爆炸发生。指挥员根据掌握情况,第一时间部署力量开展人员搜救和堵截火势,同时立即向*_*****报告火灾情况,?请求增援。

10时15分,***应急志愿队赶赴现场参与救援。

10时32分,搜救组在居民区搜救出 4 名被困人员。

10时46分,XX县公安、人武、环卫(4 台洒水车)等联动力量到场协助处置。

11时03分,XX市消防救援支队全勤指挥部、应急通信保障分队、XX大队XX南路消防救援站(2 车 11 人)***调派的2 台挖掘机相继到达现场。XX市消防救援支队全勤指挥部接管现场指挥。

11时18分,第一搜救小组在 7 号门面厕所内搜救出 3 人。

11时25分,第二搜救小组在门面二楼办公区东南角搜救出4 人。所有搜救出的人员均在第一时间交由现场医护人员送医院救治。

11时50分,现场火势基本扑灭。

(三)人员伤亡和直接经济损失情况

此次火灾共造成 7 人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成的直接经济损失为 993.8026 万元。

(四)事故报告情况

10?时某某 10 时 06 分之间,XX县消防救援大队教导员李某某在赶赴火灾现场途中,先后用电话向正在参加县政府常务会议的县长彭某某、常务副县长罗某某、县应急管理局局长徐孝泉报告火灾信息。县政府常务会议停开,相关领导立即赶赴现场指挥调度。常务副县长罗某某接到火灾信息后,第一时间电话向XX市政府常务副市长报告。县应急管理局局长徐孝泉电话安排该局应急志愿队赶赴现场参与救援。

10?时 05 分,XX县政府值班室接到 12345 电话,有群众反映嘉信华庭小区发生火灾。

10?时 08 分,XX县政府值班室将火灾信息报告给县长彭某某、常务副县长罗某某。

10?时 10 分,XX县政府值班室致电XX县消防救援大队、县应急管理局,调度火灾情况。

10?时 30 分,***向县政府传真火灾情况通报。

10?时 40 分,XX县政府值班室向XX市政府总值班室传真火灾情况通报。

10时 55 分,***向*_**电话报告火灾信息,并称“人员伤亡、财产损失和火灾原因不明”。*_**值班领导批示,“***核查情况、及时处置。”

11时 46 分,***书面向*_**报告火灾情况。*_**主要负责人带队赶赴现场。

13?时 05 分,*_**面向省应急管理厅应急指挥中心、*_**总值班室、市政府总值班室报告火灾信息。经评估认定,事故信息报告符合规定。

三、基层社区、属地政府和有关部门履职情况

(一)XX县永***员会

经调查,该社区确定了消防安全管理人,组织制定了防火安全公约,但消防安全“网格化”管理工作落实不到位,安全检查未实现全覆盖。对嘉信华庭小区商业门面消防安全管理责任主体不清的现状没有引起足够重视,***2020年 5 月 20 日搬至嘉信华庭小区临街门面以来的经营情况、消防安全制度落实情况排查不力,未发现其已实际开展家电配送业 务。

(二)***事处

经调查,XX街道办事处对消防工作比较重视。建立了“党政同责、一岗双责”制度,明确了消防安全责任制,并将消防工作列入综治工作范围;与各社区(村)签订了消防安全责任状,?将消防安全工作纳入各社区(村)年终目标管理考核;印发了2020 年消防工作方案,推进消防安全“网格化”管理,按照三级网格划分小单位小场所、居民楼栋,开展经常性防火检查和消防宣传活动。

但该街***,消防安全重点单位、一般单位、“九小场所”众多,实施消防安全“网格化”管理的力度不够,对网格长、网格员(均为社区居民)未履行消防隐患排查、消防宣传的行为缺乏有效的管理措施,“网格化”管理存在空白;对五里社区开展经营门店摸排登记、消防检查、消防宣传等工作检查指导不到位。

(三)***XX水陆派出所

经调查,***队具体负责包括消防工作在内的社区基础管理工作。2020 年 1 月 9 日,该所组织消防安全重点单位签订了目标管理责任书,组织公共娱乐场所管理法人签订了治安责任状,对防火工作提出了明确要求。2020 年 1 至 6月,该所对辖区 242 家单位进行了消防监督检查。

但消防体制改革后,该所对其承担的消防监督职责在认识上存在偏差。未能正确部署和全面履行派出所的消防监督职责,没有将个体工商户纳入消防监督抽查范围;专职消防民警 2019 年底转岗后没有再设消防专干;对存在消防隐患单位安全检查不立案不处罚,抽查检查情况没有向XX县消防救援大队和XX街道办事处反馈、通报。

(四)XX县消防救援大队

经调查,该大队十分重视消防安全重点单位和人员密集场所的消防监督管理,2019 年 3 月确定了全县消防安全重点单位 109家,并报县政府备案和通报公安部门。严格按照“双随机、一公开”的要求开展消防监督检查, 2020 年 1 月 1 日至 6 月 15 日,共抽查 105 家单位(其中一般单位 18 家),复查 18 家单位,累计检查 123 家单位。建立了监督检查台账和火灾隐患台账。组织开展了冬春火灾防控宣传和培训讲座工作,组织XX加油站开展了应急演练。

但消防体制改革后,该大队与公安部门的协作力度变弱,主要采用“派出所消防工作群”(微信群)对公安派出所消防监督工作进行提醒,特别是自 2019 年 9 月开始公安部门没有把消防监督工作纳入基层派出所和民警的绩效考核后,该大队相应地没有继续每月开展消防监督工作考评,也没有继续指导公安派出所开展消防监督,同时对公安派出所社区民警、乡镇街道消防安全网格员的培训和业务指导不够。

(五)***

经调查,该局明确了一名改为非领导职务的原副局长联系XX水陆派出所,及时传达县政府、县公安局有关消防工作的安排,?并对该所消防工作开展进行布置。自 2017 年开始,该局按照《关于明确公安派出所消防安全重点监督管理单位界定标准的通知》(娄公明电〔2017〕152 号)规定,将消防机构列管消防安全重点单位范围以外、且符合一定标准的单位和场所列为消防安全重点监管单位,开展例行检查和专项检查。

但消防体制改革后,该局对公安派出所承担的消防监督职责在认识上存在偏差,特别是 2019 年 9 月消防救援网与公安网进行切割后,没有继续会同消防救援机构把消防监督工作纳入公安派出所绩效考核目标(该局《2020 年重点工作绩效评估数据对照表治安管理块考核办法》明确了 12 项考核内容,其中仅在“内部单位检查内容”中将“内部消防管理制度”纳入考核内容)。

(六)***(***)

***(***)直属的***,负责全县室内装饰装修活动的管理工作。经调查,嘉信华庭小区 2016 年后一直没有聘请物业管理企业,事发门面房东对临街门面进行装修时未向该所申报;该所虽对该小区进行过检查,但对该小区普遍存在的违规装修行为未予发现,行业管理不到位。

(七)***

经调查,该县政府认真贯彻落实国家法律法规和方针政策以及上级党委、政府关于消防工作的部署要求,每年召开消防工作会议,2020 年 1 月 9 日和 4 月 27 日两次召开会议研究部署消防工作,将消防工作纳入国民经济和社会发展规划,保障公共消防设施和消防装备建设,督促所属部门和下级人民政府落实消防安全责任制,确定本行政区域内的消防安全重点单位,组织开展经常性的消防宣传教育和消防安全“网格化”管理等。

但自消防体制改革以来,该县政府没有对新形势下如何加强消防安全“网格化”管理,推动消防工作责任落实,确保各职能部门工作不断档的问题引起足够重视,县消防安全委员会的消防工作协调机制没有发挥应有的作用。对物流配送这种“新业态”特别是配送末端(门店)的管理,未结合本地实际进行必要的探索和明确牵头管理单位。

(八)其他单位

***、***、***等部门根据法定职责,对各自管辖范围内的事项依法进行监管。经调查,未发现有履职不到位的情况。

四、事故原因

(一)起火原因。通过查看监控视频、现场勘验、技术鉴定和询问调查认定,起火原因为未熄灭的烟头引燃包装纸箱引发火灾。

(二)造成人员伤亡的原因

1.消防设备设施缺失。***未配置灭火器、应急照明和疏散指示标志等消防器材;已设置的室内消火栓箱被铁皮招牌封闭无法使用;门面二层至一层仅设置一个安全出口。导致起火后不能及时灭火,店内人员被困后无法安全脱险。

2.员工应急处置不当。火灾发生初期,店外人员未第一时 间采取有效措施灭火,而是去抢救货物。在起火至浓烟封堵门店的近 10 分钟时间内,门面二层被困人员没有及时从安全出口疏散逃生,也没有选择从二层东面未设置防盗窗的窗口逃生;7 号门面一层厕所内被困人员与通往 8 号门面的侧门直线距离仅 1.5米,未选择通过侧门从 8 号门面逃生。延误了初期火灾扑救和疏散逃生最佳时机。

3.大风天气导致火势迅猛。事发当日,当地天气为晴热高 温天气,南风。09 时气温为 31.4℃,风速为3.8m/s;10 时气温为 32.4℃,风速为 9.9m/s;09 时至 10 时风速增大明显,极大风速为 12.8m/s。经现场勘查和调查认定,事发地点处于迎风口,?起火后火势由室外往一心电器服务中心所在建筑方向蔓延。

4.货物堆垛码放密集。在整个装卸现场,共有 526单 1081 件带包装的货品,需要按不同的配送目的地分区域码放,工作人员将货物从车上卸载下来后,没有按要求码放,直接紧邻门面堆放,堆垛与堆垛之间、堆垛与建筑物(营业区)之间没有设置具备安全疏散功能的通道,导致起火后迅速形成“火烧连某某”态势,?同时为灭火、人员逃生增添了难度。

5.消防安全主体责任未落实。***未建立消防安全管理制度,未开展经常性的消防安全巡查检查,未配置消防器材,未对员工开展必要的消防安全教育培训,未组织开展火灾应急演练,员工不具备处置初期火灾和逃生自救能力。事发当日现场管理混乱。室外卸货场未划定车辆停靠区域,车辆停放随意,进出随意;现场人员活动自由散漫,在货物堆垛区域随意抽烟,边抽烟边在货品堆垛中随意穿梭,且烟头随意丢弃,?无任何人制止。

五、事故暴露出的物流配送“新业态”安全管理问题

(一)对物流配送末端(门店)的设立标准,目前尚无专门的法律规定政.和策要求。其设立主要由门店或门店所服务的单位(电商平台、货运企业等)自行确定,从而导致该类门店规模、消防标准、从业人员准入参差不齐。

(二)对物流配送末端(门店)的安全监管,没有明确牵头管理部门。目前,涉及物流配送的部门单位比较多,都按照国家要求的“审慎、包容”原则,依各自职责进行管理,但彼此之间的信息共享缺失,难以形成合力,“包容”过多,“审慎”过度。

六、事故性质

经调查,***未落实消防安全主体责任,消防安全管理不到位,在经营过程中发生火灾事故。事故调查组分析认定,*_**心“6·17”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)免于追究责任人员

1.彭某丰,*** 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 部门,消除行业管理“盲区”。各牵头管理部门要督促行业内单位依法建立消防安全组织,健全消防安全制度,明确消防安全责任,落实消防安全措施,提升消防安全意识,配置消防器材。消防救援机构、公安派出所和乡镇(街道)、社区要加强对小单位、小场所的消防监督检查(抽查检查)和宣传教育培训,督促各单位切实提升抵御火灾风险能力。

(四)强化消防宣传力度,提升公众火灾防范自救能力

此次火灾暴露出单位员工消防安全基本常识严重缺乏,没有处置初期火灾的能力,各级政府和部门要充分利用广播电视、报纸、互联网、微信、微博、抖音等平台进行消防宣传,加强对常识性、提示性消防知识和火灾自救逃生技能的普及,提高全民消防安全意识。各行业系统要采取约谈和集中警示教育等手段,对所属行业单位进行消防安全提示警示,督促完善消防安全制度和措施。乡镇(街道)、派出所、行政村(社区)应在各种宣传场地增设消防宣传内容,普及农村防火、灭火和自救逃生知识;要引导居民在安装防盗窗时留出逃生窗口;根据不同季节、不同群体的特点和其他不同情况,采取多种形式开展宣传教育活动。

*_**“6·17”?较大火灾事故调查组

2020?年 12 月 30 日

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