XX省病原微生物实验室备案登记表（附件1） 2
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附件1
编号：晋某某（市名）实验室备第 号
XX省病原微生物实验室备案登记表
单位名称（盖章）：XX圣和风湿病医院
单位地址：山西综改XX区XX唐某某***中泽纯境2号1008-1014
联系人：张某某
电 话：***传真：＿＿＿＿＿＿＿＿
E—mail：***9@qq.com
邮 编：030032
XX省病原微生物实验室备案登记表
单位名称
XX圣和风湿病医院
所在管理科室
检验科
实验室名称、类型
实验室地址
医院一楼
备案级别
BSL—1（ ）BSL—2（√ ）
法人代表（负责人）
赵某某
联系电话
***
实验室负责人
董某某
联系电话
***
实验室工作人员情况
姓名
职务
职称
学历
健康监测情况
政治审查情况
参加培训情况
从事工作
董某某
主任
主管检验师
大学本科
良
合格
安某某
无
主管检验师
中专
良
合格
1977、09-至今
此栏可根据情况顺延
实验室所属
机构性质
1. 省级CDC（ ） 2. 地市级CDC（ ） 3. 县级CDC （ ） 4. 医疗机构（√） 5. 科研机构 ( )
6. 教学机构（ ） 7. 海关（ ） 8. 企业（ ） 9.独立检测机构 10. 其它（请注明： ）
实验室所属
行业
1.卫生（√ ） 2. 教育（ ） 3. 科技（ ） 4. 海关（ ） 5. 发改（ ） 6. 生态（ ） 7. 市场监管（ ） 8.公检法司（ ） 9.军队（ ） 10. 其它（请注明： ）
立项批准部门
*_**
建设资金来源
自筹
开始使用时间
实验室使用目的
1.病原检测（ ） 2.教学（ ） 3.临床诊断（ √ ） 4.生产（ ）
5.科学研究（ ） 6.其它（请注明： ）
实验室基本情况
工作人员数
高级职称： 0 人， 中级职称： 2人， 初级职称 ：0 人， 其他： 0 人
实验室面积
70 平方米， 间数（5）
定向气流
1.有（ ） 2.没有 ( √ )
门禁装置
1.有（ √ ） 2.没有 ( ) 若没有，采用何种出入控制装置：
可自行关闭门
1.有（ √ ） 2.没有 ( )
门是否有可视窗
1.有（ ） 2.没有 ( )
窗户
1.有（ ） 2.没有 (√) 若有，是否有纱窗：1.有（ ） 2.没有 (√ )
入口处生物安全标识
1.有（ √ ） 2.没有 ( )
实验室装修材料
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 /年（ ），2.100-200天/年（ ），3.200-300天/年 （ √ ），4.大于300天/年（ ）
备案单位保证书
本备案表中所申报的内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
实验室负责人（签字）：
（ 公 章 ）
法人代表（签字）：
年 月 日
市级卫生行政部门审核意见：
（ 公 章 ）
负责人（签字）：
年 月 日
备注
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- 实验室危急值
- XX市显微镜形态学室间质量评价回报表
- 实验室工作汇报
- 学校危险化学品管理制度
- *_**议项目招标参数
- **_*法（试行）
- 实验室发生安全事故的应急措施
- 微生物的实验室培养导学案
- 物理实验室简介
- 附件2：寒假期间师生员工及同住家人健康监测登记表
- 化学实验室自查报告
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