中学流行病学调查表
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伯塘中学流行病学调查表
一、病例一般情况
发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
姓名： 班级(若是学生，请填写) ： 家长姓名(若是学生，请填写):
性别： □男 □女 民族：
出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)
身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)
户 籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:
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若曾到过实验室，是否进行防护： (是 □否
病例旅行史（发病前2周内）:
旅行起始地
旅行时间
旅行目的地
发病地点以外所到地区情况
四、密切接触者情况
姓名
性别
与患者关系
联系电话
五、转归与最终诊断情况
最终诊断：□确诊病例 □疑似病例 □临床诊断病例 □排除(病名: )
诊断单位:
转归: □痊愈 □死亡 □其他
若痊愈，出院日期: □□月□□日
若死亡，死亡日期: □□月□□日 死亡原因:
六、调查小结
调查单位： 调查时间：□□月□□日-□□月□□日
调查者签名：
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