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学校两表一书
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白沟新城教师、学生14天健康登记表
学校、幼儿园名称：
姓 名
性 别
出生年月
粘贴
照片
学校班级
居住地址
联系电话
（教师）
家庭联系人电话
2021年（ ）月（ ）日以来有无发烧等身体不适状况，如有需说明具体情况。
2021年（ ）月（ ）日以来有无离开居住地外出经历，如有需说明时间地点。
家庭成员或密切接触者有无感染新冠肺炎人员。
有无接触境外回国人员。如有请说明接触时间和境外 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 午
月 日上午
月 日上午
月 日下午
月 日下午
月 日下午
月 日上午
月 日上午
月 日上午
月 日下午
月 日下午
月 日下午
个人健康登记承诺书
现提交的返校前14天的健康情况卡内容完全属实，如因瞒报、谎报、乱报或伪造信息等造成的后果由我本人负责，愿意承担相应的民事、行政、刑事等法律责任。
教师或学生家长签字：
2021年 月 日
注：此表格共计两页，请正反面打印，开学当天上交学校或幼儿园。
[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]
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