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XX县2021年上学期学生返校新冠肺炎

疫情防控健康登记表

单位：雅文小学

姓名：梁某某 班次：1804 电话号码： ***



天数

日期

体温是否低于37.3℃

本人及家人身体健康状况

是否接触

境外返湘人员

是否中高风险

地区返湘人员



第1天

 2月15 日

是? 否□

正常? 异常 □

否? 是□

否? 是□



第2天

2 月16日

是? 否□

正常? 异常 □

否? 是□

否? 是□



第3天

 2月17日

是? 否□

正常? 异常 □

否? 是□

否? 是□



第4天

2 月18日

是? 否□

正常? 异常 □

否? 是□

否? 是□



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正常? 异常 □

否? 是□

否? 是□



第13天

2月27日

是? 否□

正常? 异常 □

否? 是□

否? 是□



第14天

2月28日

是? 否□

正常? 异常 □

否? 是□

否? 是□



本人及家人身体不适情况、接触返湘人员情况及离湘情况记录





本人承诺：我的湖南居民电子健康卡为绿码，我已知晓疫情防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向学校或报名点（考点）报告，并立即就医。如因隐瞒病情及接触史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚。



本人签名：





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