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春季学期新冠病毒肺炎疫情防控学生健康监测表(1)
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***新冠病毒肺炎疫情防控学生健康监测表
姓名
性别
年龄
班级
监护人或联系人姓名电话（1）
监护人或联系人姓名电话（2）
住址
假期是否到过中高风险地区（含地点、时间）
是否接触过发病者、密切接触者、（含时间、地点）
有上述情况者是否已经按照规定进行核酸检测及隔离（请详细填写）
有上述情况者是否已经按照规定进行核酸检测及隔离（请详细填写）
近14天（ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
3月3日
3月4日
3月5日
3月6日
3月7日
3月8日
监护人签名： 日期： 年 月 日
填表说明：1.此表由监护人负责如实填写，须在返校注册时交纸质版给班主任审核存档。
2.百色住址：县（市、区）、乡镇（街道）、行政村（社区）、屯（小区）、栋、房某某。
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