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超声引导下粗针穿刺检查知情同意书
病人姓名: 性别: 年龄: 门诊号/住院号:
联系地址:
在粗针穿刺检查前,有以下情况需要说明:
超声影像引导穿刺活检术是在实时超声影像监控和引导下实施对体内病变的穿刺,获取病变部位的细胞或组织材料,为获得病变的病理学特征或病理诊断提供标本的术式。本术式具有取材相对安全、准确、快捷的特点,是获得 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 需要后续处理;
8、穿刺过程中,患者情况不能适应穿刺检查要求时,将取消检查;
9、损伤局部神经,如:暂时性喉返神经麻痹和晕厥等(罕见);
10、穿刺部位及其邻近脏器、组织的损伤(如损伤气管、胸腔、神经或大血管等),出现相应的功能障碍,严重时可为不可逆损伤,并要相应的临床处置。
以上情况,医生已与我们详细谈情况,我们已了解超声引导下粗针穿刺检查及可能的不良后果,愿意承担可能产生的风险,并要求实施超声引导下粗针穿刺检查,以致证明。
患者签字:
受托人签字: 与病员关系:
谈话医生签字:
日期:
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