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保险金给付申请书-空白表
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保 险 金 给 付 申 请 书
报案号:R
保险单号码
P
投保险种
申
请
人
姓 名
与被保险人关系
身份证号码
电话
出
险
人
姓 名
性别
年龄
身份证号码
出险时间
年 月 日 时
出险地点
居住地址
出 险 经 过
索赔项目及 金额
□医疗费用补偿￥ □意外身故和烧伤￥
□航班延误￥ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 重声明本申请内容完全属实，否***有权拒绝给付。
本人作为受益人（继承人）***办理申请给付手续，申请人（受益人）资料不错漏，因此产生法律后果由本人承担。
本人仅此授权凡知道或拥有有关被保险人健康及其他情况任何医生、医院、***、其他机构或人士均可将所需有关资料提供***，授权书的影印本具有同等效力。
申请人：
日期： 年 月 日
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