会计师事务所执业许可申请表样表
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附件1
会计师事务所执业许可申请表
申请执业事
务所名称
Xx会计师事务所（未经同意不得使用包含其他已取得执业许可的会计师事务所字号的名称）
组织
形式
普通合伙/特殊普通合伙/有限责任
设立方式
新设/合并新设/分立新设
出资总额或者注册资本
（单位：万元）
Xx
首席合伙人姓名（仅限合伙组织形式）
xx
是否符合规定的条件
是
主任会计师姓名（仅限有限责任组织形式）
Xx
是否符合规定的条件
Xx
工商登记
部门
Xx工商局
工商登记日期
Xxxx
统一社会信用代码
Xxxx
合伙人或者股东总数
X人
合伙人或者股东以外的注册会计师数量
X人
注册会计师以外的专职从业人员数量
X人
经营场所
Xxxxxxxx（与工商营业执照登记地址一致）
通讯地址
Xxxxxxxx
邮编
Xxx
联 系 人
Xx
电子邮箱
xxxx@xx.com
联系电话
Xxxx
传真
Xxxxx
全体合伙人或者股东申明及
保证
我们申请会计师事务所执业证书，并保证本申请表所填报内容及所附申请材料全部属实。我们承诺自会计师事务所取得执业证书之日起30日内办理完转入该会计师事务所的手续。
全体合伙人或者股东签名：
申请执业事务所盖章
年 月 日
注：设立方式一栏填“新设”、“合并新设”或“分立新设”。
附件2
会计师事务所合伙人或者股东情况汇总表
会计师事务所名称（盖章）：
序号
合伙人或者股东姓名
身份证件
号码
国家/地区
境内住所
地址
是否为移居境外人员
注册会计师证书编号
累计从事审计业务时间*（年）
最近连续执业时间*（年）
至申请时已在境内连续居留时间*（年）
前3年内是否因执业行为受过行政处罚（如有，请说明）*
前3年内是否因欺骗、贿赂等不正当手段申请会计师事务所执业许可而被作出不予受理、不予批准或撤销会计师事务所执业许可的决定（如有，请说明）*
出资额（万元）
出资或者股权比例
是否符合规定的资格条件
1
张某某
Xxx
x
xxx
是/否
Xxxxxx
X年
X年
X年
是（请说明）/否
是（请说明）/否
xx
xx
是
2
李四
xxx
x
xxx
是/否
Xxxxxx
X年
X年
X年
是（请说明）/否
是（请说明）/否
xx
xx
是
首席合伙人或者主任会计师签名： 年 月 日
注：1. ***不需填写表中带“*”项。
有关栏目填写不下时，可插入行填写。
每位合伙人（股东）需填写附表3 。
附件3
会计师事务所合伙人或者股东执业经历表
姓名（本人签名）：
注册会计师证书编号：
时间
状态
所在会计师事务所
职务
参与的审计项目*
证明人*
尚未取得注册会计师执业资格（如是，填写“√”）
首次注册
（请填写批准文号）
重新注册
（请填写批准文号）
注销或者撤销 （请填写批准文号及原因）
已取得注册会计师执业资格（如是，填写“ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
保证
谨此保证，本表所填报内容及所附证明材料全部属实。
首席合伙人或者主任会计师签名：
年 月 日
注：1. 申请会计师事务所执业证书时，填报除合伙人或者股东以外的注册会计师。
2. 申请分所执业证书时，分别填报会计师事务所以及申请执业证书的分所的注册会计师。会计师事务所注册会计师（不包括分所注册会计师及拟到分所执业的注册会计师）合计超过50名时，可不再填写。
3. 有关栏目填写不下时，可插入行填写。
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