师生健康卡（新冠肺炎防控专用） （全县统一模版）
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师生健康卡（新冠肺炎防控专用）
（全县统一模版）
填写日期： 年 月 日
一、基本信息
A：教职员工
姓名 性别 年龄 岗位职务
现居住地 教职员工签名 联系电话
B:学生（幼儿）
姓名 性别 年龄 班级 学生家长签名
现居住地 联系电话
二、重点情况
（一）如本人假期去过疫情较重地区请填写以下信息：
所到地点 到达时间 返回时间 是否居家观察或集中隔离观察 隔离地点 隔离时间 天
（二）如本人接触过新冠肺炎确诊、疑似病人、其密切接触者或重点疫区人员请填写以下信息：接触时间 接触地点 接触时长 是否居家观察或集中隔离观察 隔离地点 隔离时间 天
（三）如本人为新 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 新冠肺炎疫情防控期间，本人知晓学校疫情防控的管理规定，现申请正常返校并郑重承诺如下：
一、近期（自今日起前 14 天内），本人和家庭成员未被诊断或确认为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。
二、近期（自今日起前 14 天内），本人和家庭成员身体健康且没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。
三、近期（自今日起前 14 天内），本人和家庭成员未与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者、发热患者等接触。
四、近期（自今日起前 14 天内），本人和家庭成员未到过湖北武汉等疫情高发地区和境外，未与境外回国人员密切接触。
五、返程过程中，严格按照学校要求，做好个人防护，并如实报告返程信息。
六、自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪；自觉戴口罩，不外出，不聚餐，不聚会，不到校外租房住宿；自觉接受医疗机构流行病学调查，主动配合学校进行健康监测，当出现发热（体温≥37.3℃）、乏力、干咳等不适症状时，及时报告，并按照规范流程就诊。
七、在校期间如不遵守和落实疫情防控相应措施，学校有权按规定给予相应处分，并据实报告有关部门和公安机关。
本人完全了解上述内容，承诺遵守，并对所承诺的事项承担法律责任。若有任何隐瞒不报的行为，我愿意按照《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国传染病防治法》的相关规定，承担一切法律责任和经济责任。
承 诺 人： 监护人：
年 月 日
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