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教育系统学生健康核验卡
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新乡市教育系统学生健康核验卡
学校∶
姓名
性别
年龄
班级
家长联系
电话
暑假行踪轨迹
目前在中高风险地区师生员工的身体状况
预计返新
时间
开学前14天健康状况记录
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况
8月30日
36.5℃ 无不适症状
9月6日
36.7℃ 无不适症状
8月31日
36.7℃ 无不适症状
9月7日
36.7℃ 无不适症状
9月1日
36.3℃ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 4 阴性
第二剂次
否√
如没有禁忌症，请立即接
种
否口
暑假期间没有出新、但 没有参加我市全员核酸 检测的，提供一次核算 检测阴性报告复印件附 后
预计接 种时间
是否完
成
如暑假期间出新且没有 参加全员核酸检测的， 须提供两次核算检测阴 性报告复印件附后
请粘贴健康码扫描后截图
请粘贴行程码扫描后截图
以上所填信息保证真实，绝无虚假。家长签字∶
注∶不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。
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