SQC(Safety Quality Check)表

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作业票号: 部门: 日期: 年月日时分

工作内容：

作业类型识别，如适用，请打勾：

口动火作业 □高处作业 □起重吊装口防腐/保温作业 □受限空间 □电气作业 □高温作业 □盲板作业

口土建作业口仪表作业口架子作业口放射作业 □带压堵漏/带压开孔 □机泵维修作业 □打开工艺系统作业

口高压水清洗口消漏作业 □其它：

步骤

内容

确认栏

是

否

不适用

第一步：工作条件确认

所有票证都已确认签字，并且在有效期内。

操作人员已指认首次打开系统作业的设备位置，并且作业设备与票证一致

设备已经隔离、泄压、排放或设备已断电，联锁已解除

作业设备表面是否高温，如是高温是否有相应防护

作业人员、身体状态良好，有相关特殊作业证

作业工具、设备没有缺陷，检查标签有效，满足作业要求（是否按要求配备防爆工具）

甲方与本方监护人员是否到位

第二步：风险识别

如适用，请打勾：

口爆炸口高处坠落口着火口高空坠物口有毒口气体窒息口高温口移动物体口粉尘口辐射口逃生受阻口带压口化学灼伤口电击口受限空间口噪音口车辆伤害口滑倒口残余工艺介质 □低温口敲击与挤压口振动口割伤口坍塌口溺水口碰/撞伤口刮伤 □扭伤 □其他：（如有带到现场签字）

第三步；风险控制及沟通

作业方案/方法已放在作业现场并双向交底，作业人员充分理解。（如何掌控）

作业负责人已向现场作业人员传达工作内容和风险控制措施，并签字。

逐项确认控制措施已落实到位（票证和方案）。

作业环境气体检测合格。

作业人员了解以下应急设施（如适用，请打勾）：

口逃生通道 □应急通讯 □现场电话 □手动报警按钮 □离作业点最近的洗眼器和淋浴器口逃生呼吸器

作业人员具备标准个人防护用品，包括：

安全帽、耳塞或耳罩、化学护目镜（如有需要）、阻燃工作服、安全鞋、手套

作业人员具备下列特殊个人防护用品或设施（如适用，请打勾）：

口防尘服 □隔热手套口气体检测仪 □过滤式呼吸器（半面罩）口正压式呼吸器（BA）

口速差器口防尘口罩口防切割手套口全身式安全带口监控设备

口生命线口防烫围裙口焊接面罩口高压水清洗防护用品

口化学品防护用品（防护服、手套、鞋、围裙）口透明全面屏（面罩）口其它: