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住院患者医疗费用减免凭单
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住院患者医疗费用减免凭单
姓名
住院号
联系电话
科室
诊断
减免
原因
自付金额
减免金额
经治医师
科主任
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减免
原因
自付金额
减免金额
经治医师
科主任
年 月 日
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