金建数字证书申请表
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XX市电子商务安全***
*_**申请表
第一联：XXCA存根联 (本表一式三联)
业务办理信息（必填项）
□新申请
年限 年 （请直接填写数字）
□续 期 年限 年 （请直接填写数字）
□变更
□冻结
□解冻
□介质解某某
□介质遗失补办
□证书遗失补办
□注销
证书类型
□机构数字证书
□机构业务数字证书
□机构业务个人数字证书（办理机构业务个人数字证书须填写《XX金建机构业务个人数字证书附页》）
基本资料（带*为必填项）
*机构名称
*单位性质
□ 招标方 □ 投标方 □ 其他
*工商营业执照号
联系电话
*组织机构代码
—
传真号码
*联系地址
邮政编码
经办人资料（带*为必填项）
*经办人姓名
*联系电话
*电子邮箱
*经办人证件类型
□身份证 □其他
*证件号码
申请机构声明
本机构授权上述经办人代办本机构数字证书申请，本机构承诺所填写的内容和提交的证明材料真实，并已认真阅读且同意接受《XX市电子商务安全***电子认证服务协议》的各项内容之规定，如有违反，愿意承担由此引起的一切后果及承担相关法律责任。
经办人签署：
申请日期：
年
月
日
申请机构盖章：
用户须知
除申请表外，需提交以下资料：
1、办理新申请、注销、变更、冻结、解冻、证书遗失补办、介质遗失补办、介质解某某业务需要提交的资料：申请机构须交验工商营业执照(副本)原件及复印件、组织机构代码证(副本)原件及复印件、法定代表人证明书及授权委托书(原件)、经办人有效身份证件原件及复印件；申请机构办理业务个人数字证书的，需填写《XX金建机构业务个人数字证书附页》并提供个人有效身份证件原件及复印件，将本页连同附页骑缝盖章；
2、办理数字证书续期业务需提交：经办人身份证原件及复印件(如有个人数字证书，需填写《XX金建机构业务个人数字证书附页》)、证书介质
注：申请表一式三联以及所有复印件必须加盖公章。
以下内容由SZCA工作人员填写
审核结果：
[ ] 同意签发
[ ] 拒绝签发
备注：
受理员：
受理日期：
业务受理点（盖章）：
公司名称：XX市电子商务安全*** 地址：*_**二路XX软件园***
开户银行：*_**南支行营业部 客服热线：*** / *** 网址：doc.001pp.com.cn
银行帐号：1171 0120 42000 1125 传真：0755-8615 6366 邮编：518057
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三 、协议的生效、变更与终止
1、本协议的解释、修改权属于SZCA；
2、本协议如有修订，SZCA会以电子邮件或网站等方式进行公告；
3、本协议的有效期与证书有效期一致，若发生任何业务变更（例如办理续期、变更、冻结、解冻、注销等）且已重新签订协议的，以重新签订的协议为准并按新协议内容执行，原协议自动作废；
四 、争议
双方对本协议之规定发生争议时，应首先本着友好协商原则解决。若协商不成的，任何一方均可提请*_**按照仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。
五 、附则
证书申请人一旦递交经签名或盖章的证书申请表，则视作承认并遵守本协议，协议立即生效。
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