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XX大学新冠肺炎疫情防控流调表(非学生类人员)(0520)（请参加招聘会的企业填写并携带侧标参加））
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XX大学新冠肺炎疫情防控
流行病学调查表
本表如有涂改，须在涂改处，由涂改人手工签字
调查日期：2020年 月 日 调查地点： 调查人：
姓名
联系电话
年龄
出生日期
现住址
性别
家属姓名
身份证号
所在单位及职业
户籍地址
办公室主任姓名电话
症状
发热：是（ ）否（ ） 咳嗽：是（ ）否（ ）
呕吐：是（ ）否（ ） 腹泻：是（ ）否（ ）
其它：
既往病史
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2.拨打120转诊指定发热门诊就诊并密切随访及时汇报：( )
3.家长自驾或学校专车送到定点发热门诊就诊并密切随访及时汇报：( )
4.家长自驾或学校专车送到定点医疗机构就诊并密切随访及时汇报：( )
被调查人（手工签字）： 被调查日期：2020年 月 日
特别提醒：当您签字确认后，本调查表将长期留存，作为今后追溯、追责的依据。请再次确定您所填、选的内容完全属实且准确。
填表说明：前五行所有信息均填写被调查人本人信息。最后的“处置”项由工作人员填写，被调查人请勿填写。
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