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幼儿健康申报表
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幼儿健康申报表
姓名
性别
民族
出生年
学校
年级
班级
政治面貌
身份证号
联系电话
一直在嘉兴大市范围内
本人目前健康状况 ,健康码是 码，行程卡是
卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从国外及国内中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触，若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从 （哪些国家、哪些地市）回来的，途径或停留了 （哪些国家、哪些地市）。本人及共同居住者（有/没有）发热等身体不适症状。
曾经在嘉兴大市范围外 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 况；
2.严格遵守*_**市政府及学校关于新冠肺炎疫情防控工作的要求；
3.返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外来探访；
4.返校后积极配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向学校教师报告；
5.服从学校、班级安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作，保证教室、寝室等公共区域卫生状况良好；
本人或学生（监护人）承诺以上情况属实，若有不实，学生本人愿意承担校纪校规的处理意见，我（或学生监护人）愿意承担相应法律责任。
请将上一段文字全文抄写在下框中。
承诺学生签名：
承诺学生监护人签名：
2022年 月 日
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