XX市药品零售企业许可申请表
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编号：（ ）200□□□□□□号
XX市药品零售企业许可申请表
企 业 名 称
隶 属 部 门
企 业 法 定 代 表 人
联 系 人 联系电话
申 请 日 期 年 月 日
组 织 审 查 部 门
（收到申请日期 ）
**_*制
填表说明
一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。
二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。
三、内容填写应准确、完整，不得涂改。
四、所填从业人员应为在岗人员。
五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。
六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业名称
《予以筹建药品零售企业通知书》编号
批准日期
通讯地址
邮编
传真
核准企业类别
零售企业 □ 零售连锁企业总部 □
零售连锁企业门店 □ 零售连锁加盟店 □
核准经营类别
处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 □
核准经营范围
从业人员情况
总人数
其中药学技术人员
相关专业人员
其他专业人员
药学等级工
乙类OTC培训上岗人员
其他
执业
药师
从业药师
药师
以上
药师
药士
初级职称以上
初级职称
企业硬件条件
区域划分
主要设备
建筑面积（m2）
营业场所
空调□ 冰箱□ 温湿度仪□
办公场地
贮存场所
空调□ 去湿机□ 垫仓板□
冰箱□ 排风扇□ 灭火器□
货柜□ 沙某某□ 温湿度仪□
验收养护室
（连锁企业填写）
千分之一天平□ 水分测定仪□
澄明度检测仪□ 紫外荧光灯□
标准比色液□ 显微镜□
其 他
企业筹备的基本情况
从业人员名册
姓名
性别
身份证号
职务(岗位)
学历
专业
职称
执业资格
备注
注：① 聘用人员需备注说明；
② 职称、资格证书编号应在备注栏内。
__ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 虚假承诺办理有关事项的，依法撤销相关决定、给予行政处罚。
三、申请人承诺
申请人现作出下列承诺：
（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；
（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准、要求，具体是：
本单位企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》《疫苗管理法》规定的禁止从事药品生产经营活动的情形。
（三）愿意承担不实承诺的法律责任；
（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；
（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。
申请人签名/盖章：
日期：年月日
行政机关（公章）：
日期：年月日
（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）
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