附件2学生健康档案(2)
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附件2：
淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案
本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间中小学校（含幼儿园）学生。
学校： ***幼儿园 建档日期： 2020 年 4 月 6 日
1. 基础健康档案
学生基本信息
姓名
性别
民族
出生日期
年 月 日
年级
班级
籍贯： 省 市 县/区
住址：
父亲姓名
联系电话
是否同住
是 (；否 (
母亲姓名
联系电话
是否同住
是 (；否 (
其他监护人
联系电话
是否同住
是 (；否 (
学生电话
身份证号码
新冠肺炎感染及高危因素
高危因素
有无情况
曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有 (；无 (
近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史
有 (；无 (
近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史
有 (；无 (
近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史
有 (；无 (
近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 (
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4月22日
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4月23日
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4月24日
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4月25日
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4月26日
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4月27日
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4月28日
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4月29日
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4月30日
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5 月1日
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5月2日
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5 月3日
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5 月4日
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5 月5日
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5 月6日
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5 月7日
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5 月8日
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5 月9日
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5月10日
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5月11日
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