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防疫承诺告知书
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XX县得胜镇卫生院
承诺告知书
尊敬的得胜镇(居)民:
您好!请您如实告知并确认没有以下流行病学史(1)近14天内未到过XX市、*_**、*_**、*_**、*_**、XX禄口机场、*_**、*_**及境外或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。(2) 近14天内未接触过来自XX市、*_**、*_**、*_**、*_**、XX禄口机场、*_**、*_**及境外或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。( 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 法律后果。
日期
姓名
电话号码
村(居)民身份证号
现住址
承诺人签名
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