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建委特种作业延期申请表
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XX市建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表
准考证号： 受理日期：
申请人姓名
性 别
一寸
照片
身份证号
平安卡卡号
联系电话
原资格证书
记录情况
证书编号
工种类别
发证日期
用人单位对持证人档案管理记录情况（勾选以下选项）
1、持证人是否对生产安全事故 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日
申告事项
本人如实申告,不具有下列疾病或情况: 高血压、器质性心脏病、精神病、癫病、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病;吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除。
签字:
温馨提示 延期前应按规定参加特种作业人员继续教育并由本人提供以下资料:
1、身份证复印件; 2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明。
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