小学学生课后在校托管服务申请表
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学生课后在校托管服务申请表
学生姓名
班级
家长及
联系方式
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
其他监护人
联系电话
家庭地址
申请理由
是否已参加“学生平安保险”？是（ ） 否（ ）
家长签字： 年 月 日
托管服务
模式
晚托
家委会
意见
签字盖章： 年 月 日
备注
学生课后在校委托管理协议书
甲方（家长）签名： 乙方（学校）签名：
家长：_____________ 家委会：______________
年 月 日 年 月 日
（学生姓名： 班级： ）
甲方因工作原因无法按时接送孩子，现自愿将孩子交由乙方委托管理。为明确权利义务，经双 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 方为学生创造良好的学习条件和氛围，教育学生遵守托管期间的有关规定，不得自行外出、擅自脱离乙方管理。乙方提供安全的学习条件，确保学生托管期间履行管理义务。
七、学生托管期间若出现较重疾病和其它需要紧急救助情况，乙方要及时告知甲方，甲方得此信息后应前往进行积极救助；如果情况紧急，乙方应及时将学生送往医疗机构救治。学生托管期间造成乙方或他人人身财产损失的，甲方应承担相应赔偿责任；对不服从乙方教育管理擅自外出或打架斗殴对他人或自身造成伤害的，其造成的后果由甲方自行承担。
八、协议解除：甲方对乙方服务不满意或因其他原因可提出解除本协议，经乙方同意后退费，其费用按足月结算，不足半月的按半月计算。学生有下列行为之一的，乙方可通知甲方终止协议，其费用按时间据实结算。
1、三次以上（含三次）不听从乙方管理，经教育无悔改表现的；
2、故意伤害其他学生造成严重后果的；
3、故意损毁乙方财物造成重大损失的；
4、偷盗公私钱物无悔改表现的；
5、其他严重影响托管协议实施的行为。
九、本协议一式二份，双方各执一份，自签字之日起生效。
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