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放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表
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山东省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
**_*制定
项目名称
工程地址
项目性质
新建□ 改建□ 扩建□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
其中：放射卫生投资 万元
实际总投资（万元）
其中：放射卫生实际投资 万元
建设单位地址
邮政编码 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □ 1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表 （2份）
□ 2、申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 （2份）
3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （2份）
4、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）（1份）
5、委托申报的，应提供委托申报证明 （1份）
6、卫生行政部门规定的其他资料 （1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）： （单位公章）
年 月 日
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