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XX市机关事业单位工作人员

工伤认定调查笔录

调查时间： 调查地点：

调查事项：关于 受伤有关情况

调查人（姓名、职务）： (以下简称 )

调查人（姓名、职务）： (以下简称 )

记录人（姓名、职务）：

被调查人姓名： 性别： 单位及职务：

联系电话及地址：

告知:我们是 和 ,根据工作需要,今天请你协助我们调查关于 受伤有关情况,希望你能据实告知我们,并将对你所陈述的事实真实性承担相应的法律责任。

：听清楚了吗？

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注：调查人、被调查人、笔录人审核后在笔录末尾签字或盖章。

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